«Ощущение, что медицинская система создана, чтобы угробить человека». Онколог из рейтинга Forbes об оттоке мозгов, выгорании и идеальных врачах
Высшая школа онкологии (ВШО) — проект, появившийся в 2015 году при поддержке Фонда профилактики рака. Эта программа рассчитана на врачей-онкологов разных специальностей, проходящих ординатуру. Участники, прошедшие вступительные испытания, получают гранты от фонда и получают шанс пройти практику в лучших клиниках под руководством опытных менторов, научиться доказательному подходу в медицине и получить помощь в трудоустройстве. Программа финансируется за счет частных пожертвований.
Программный директор и выпускница ВШО, онколог-химиотерапевт клиники «Луч», Полина Шило вошла в рейтинг самых перспективных россиян Forbes «30 до 30» в категории «Наука и технологии». Она рассказала Forbes Woman, чем ВШО отличается от обычной ординатуры, почему молодые специалисты стремятся уехать за границу, что сейчас происходит с онкологическими пациентами и как ей удается совмещать две работы и учебу в медицинской программе Гарварда.
Рейтинг самых перспективных россиян до 30 лет. 100 номинантов
Чем вы занимались до Высшей школы онкологии?
Я училась в Санкт-Петербургском государственном университете на медицинском факультете. Я очень рада, что оказалась именно в этом университете, потому что он выгодно отличается от других, на мой взгляд. Там практически нет коррупции, высокое качество занятий, небольшие группы — не по 10-20 человек, как в других университетах, а по 5.
Вообще я шла в университет с мыслью о том, что обязательно стану хирургом, но потом поняла, что мне гораздо интереснее физиология, разные процессы в организме человека. На втором курсе я случайно посетила студенческое научное общество по онкологии и влюбилась в эту специальность — чем дальше, тем больше я ею увлекалась и тем больше я убеждалась в том, что это мое на все 100%. И начиная со второго курса я постоянно искала возможности посмотреть на эту сферу с разных сторон: в Google вбивала «волонтеры онкология», и выскакивал, например, фонд AdVita, куда можно было прийти, поволонтерить, и я шла. Потом я также нагуглила Фонд профилактики рака и пришла помогать организовывать конференции. Позже устроилась научным сотрудником в лабораторию Института цитологии в Санкт-Петербурге, там мы исследовали онкологические сигнальные пути, которые задействованы в формировании различных опухолей. Я ездила абсолютно на все конференции, на которые можно было попасть без пропуска учебы. В общем, в каждой бочке, где было слово онкология, я была затычка и ни разу об этом не пожалела.
Как началась ваша работа в Высшей школе онкологии?
До того как я начала работать в проекте, я туда поступила как студент. Это было еще до того, как проект стал называться Высшая школа онкологии. Я знала про программу с первого года ее существования и старательно туда метила, потому что поняла, что это что-то гораздо большее, чем просто ординатура.
У меня есть, скажем так, некоторые профессиональные особенности. Я неплохо шарю в математике, достаточно хорошо понимаю статистику, а это среди врачей, оказывается, довольно редкая штука. Видимо, врачи большей частью все-таки склонны к чему-то прикладному, а мне всегда была интересна научная работа. И когда началась учеба в Высшей школе онкологии и сама ординатура, мои способности оказались востребованы: на втором году ординатуры я начала сама преподавать статистику. Понимание статистики для врача очень важно хотя бы на базовом уровне, потому что все клинические рекомендации опираются на результаты исследований, а результаты получаются из статистической обработки. Потом я расширила свои интересы до методологии клинических исследований и доказательной медицины.
И после ординатуры вам предложили должность программного директора проекта?
Это произошло не совсем так. После ординатуры я начала работать в больнице в Москве и одновременно подала документы в медицинскую школу Гарварда на программу по клиническим исследованиям — и неожиданно для себя прошла туда. И когда я уже начала там учиться, директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев предложил мне стать программным директором Высшей школы онкологии. Проект растет, его нужно структурировать, и я пришлась очень кстати.
Как у вас получается совмещать работу с учебой в Гарварде?
Медицинская программа, к счастью, очно-заочная и модульная. В ней много занятий в онлайн-формате, но они очень качественно организованы. То есть не получится просто присоединиться к вебинару, заглушить микрофон и заниматься своими делами — уровень вовлеченности высокий. В рамках программы надо было несколько раз приезжать в США: на очные модули и сдавать промежуточные экзамены. Сейчас я должна была туда лететь на финальные экзамены и на последний воркшоп, но все отменилось из-за коронавируса.
В чем заключается ваша работа как программного директора ВШО? Какие у вас задачи?
Моя задача — формирование образовательной программы. По факту мою должность можно назвать чем-то вроде заместителя декана. В роли, аналогичной роли декана, у нас хирург-онколог Вадим Гущин, наш основной ментор. Что входит в обязанности замдекана в хороших университетах? Они ищут способы стажировки для студентов, новые базы для ротации, формируют программу, приглашают преподавателей. Техническими вопросами я практически не занимаюсь. Моя задача — именно с медицинской точки зрения сформировать программу таким образом, чтобы она была максимально хороша и максимально приближена к формату резидентуры в США. Проект достаточно молодой, поэтому некоторые вещи просто происходили сами собой. Появлялись новые курсы, новые преподаватели, которые соответствовали нашим требованиям, но сейчас нужно сделать из программы четкую выстроенную структуру. Плюс я сама довольно много преподаю.
Вы сказали, что Высшая школа онкологии принципиально отличается от других ординатур. В чем это отличие?
Основное отличие заключается в том, что в Высшей школе онкологии есть специальная образовательная программа, направленная на то, чтобы врач овладел основами доказательной медицины. Тут важно сказать пару слов о концепции доказательной медицины. Это подход к принятию медицинских решений, основанный на научных доказательствах — исследованиях. Сейчас у нас есть доступ к любой информации, и врач может не ограничиваться своим личным опытом, а пользоваться мировыми данными. Доказательная медицина как концепция она уже достаточно давно используется для принятия решений в США и странах западной Европы. Она достоверно улучшает исходы лечения для пациента. Проблема в том, что, к сожалению, в России эта дисциплина не преподается вообще, и зачастую даже сложно сложно объяснить российским докторам, что это такое и чем это отличается от тупого следования гайдлайнам (клиническим рекомендациям). К сожалению, можно сейчас учиться в университете 6 лет и не знать, что есть какой-то другой источник информации, кроме учебника, написанного в 1980-х. Хотя за последние годы сам термин «доказательная медицина» стал гораздо более популярным, можно даже сказать, более попсовым. Но это хорошо — все хотя бы узнают, что это такое, и пытаются соответствовать более высоким требованиям.
Как выпускница Физтеха за два года создала компанию с оценкой $10 млн
Как устроена программа?
Высшая школа онкологии — это образовательная программа, которая состоит из ротации на клинической базе (в одной из больниц) и дополнительных занятий. Мы помогаем резидентам с поиском подходящих баз ротации, чтобы человек попал в ординатуру в хорошую больницу с хорошим ментором. Это больницы в Москве и Петербурге — вне этих городов найти хорошего ментора сложнее. Однако на следующий год у нас достаточно большие планы по географическому распространению. Хорошо, что сейчас проект начинает получать большее финансирование — руки у нас становятся более развязаны. Потому что, конечно, надо распространяться и в другие регионы.
Как участие в программе выглядит на практике: резидент выигрывает наш конкурс (на одно место претендуют не менее 20 человек). Поступление в ВШО не означает автоматическое поступление в ординатуру, но означает, что мы оплатим платный ее вариант. Обычно у наших ребят нет проблем с поступлением — у них и так очень высокие баллы. Некоторые вузы с кафедрами онкологии относительно свободно относятся к выбору баз ротации, и наши резиденты могут проходить практику там, где мы им рекомендуем. Мы договариваемся с клиническими базами разных профилей и всех распределяем. Резиденты находятся на одной базе 4-6 месяцев, а потом мы меняем их местами, чтобы они имели разнообразный опыт.
Важно, чтобы врач-онколог имел максимально полное представление обо всех субспециальностях. Поэтому, например, химиотерапевты обязательно практикуются и в хирургических отделениях, и на лучевой диагностике и терапии, и в патоморфологии. Параллельно с самой ординатурой есть дополнительные занятия — еженедельные журнальные клубы с разбором медицинских исследований, английский язык, биостатистика, основы эпидемиологии и так далее. С этого года наши резиденты обязаны сдать международные экзамены по специальности, чтобы показать, что уровень знаний соответствует самым высоким требованиям. Например, для химиотерапевтов это экзамен ESMO (Европейское общество онкологов). Я сама его сдала в прошлом году и теперь вдохновляю на это резидентов.
Как вы отбираете участников программы и сколько их в потоке? Что для вас важно в будущих резидентах?
Ежегодно отбирается по 12-13 человек. В этом году, возможно, у нас будет больший набор, то есть человек 30-40. Но пока, к сожалению, не со 100-процентной гарантией. Во время отбора нам важно понять, что человек будет прежде всего хорошим врачом. Отбор многоэтапный, и в самом начале потенциальный резидент заполняет анкету. В анкете оценивается ряд параметров. Первое, что важно, это, конечно, академическая успеваемость: учеба в медицинском университете достаточно сложная, но если у человека средний балл диплома = 3.5, то, наверно, к нам ему все-таки не нужно. Плюс резюме человека должно отражать его проактивную позицию. Если человек просто учился в университете и больше ни в чем не участвовал, то это тоже не совсем наш человек, потому что наша цель не только в том, чтобы просто научить ребят чему-то, но и в том, чтобы они потом могли стать лидерами в своей области и вести за собой других. А для этого изначально нужна позиция неравнодушная и проактивная. Косвенные признаки, которые могут это продемонстрировать, — знание английского языка, наличие научных работ, выступления на конференциях, волонтерство и так далее.
После оценки анкеты второй этап — это решение медицинских задач широкого профиля. Медицинские задачи сделаны по типу USMLE (United States Medical Licensing Examination. — Forbes Woman), — это экзамен, который в Америке сдают после окончания медицинской школы.
Далее баллы за анкету и решение задач суммируется, и часть абитуриентов проходит в третий этап отбора, а именно несколько собеседований. На очном этапе (а из-за вируса в этом году, видимо, заочном) мы предлагаем решить потенциальному резиденту этические задачи (косвенная оценка моральных качеств), тестируем знания по онкологии (но тут сильно не упорствуем — человек мог раньше и не хотеть стать онкологом, имеет право пока не иметь обширных знаний) и вообще глобально смотрим на человека: как он себя ведет, какие у него вообще представления о будущей работе, о медицине.
Вы как-то отслеживаете судьбу участников проекта после окончания учебы?
Официальный учебный период длится два года и упирается в длительность ординатуры. Но когда у нас появляются новые курсы, которых не было у уже выпустившихся резидентов, они к ним присоединяются. После того, как ординатура закончилась, человек не уходит в никуда. Я, например, осталась на должности программного директора, а многие резиденты заняты в преподавании или менторстве уже на своих клинических базах.
Это практически самовоспроизводящаяся система, то есть не все ложится на фонд, а многие учебные процессы происходят сами собой. Еще очень радостно, что формируется такое здоровое сообщество. Сейчас нас 50 человек — это 50 докторов с отличными знаниями международного уровня, прекрасными моральными качествами и развитыми навыками общения с пациентами. Я онколог-химиотерапевт, лечу лекарствами, но пациенту могут понадобиться любые другие виды помощи: лучевая терапия, операция. И я знаю, что могу позвонить любому из резидентов и отправить к нему пациента, и, во-первых, с ним там все сделают правильно с точки зрения доказательной медицины, а во-вторых, с ним прекрасно пообщаются, потому что общению с пациентами у нас тоже учат. Это целая наука, как общаться с пациентом.
Как происходит финансирование проекта?
Есть персональные жертвователи, есть люди, которые подписываются на жертвование, там определенной суммы в месяц и так далее. Такие вот стабильные пожертвования позволяют поддерживать проект на плаву. К тому же подавляющее большинство резидентов, которые выпустились, стали докторами, которые получают зарплату, и они опять же подписываются на эти небольшие пожертвования — у нас это очень распространено, и, таким образом, чем дальше, тем более стабильным становится проект.
Также ВШО помогают PPF-страхование, «Биокад», Благотворительные фонды «Нужна помощь» и «Добро.Mail.ru», АНО «Во благо», «Адамант».
Финансирования от государства у нас нет. Мне кажется, государству мы не нужны — очень надеюсь, что ошибаюсь.
Вы сказали, что хотели бы находить для проекта очень хороших врачей, почти идеальных. А что, в вашем представлении, очень хороший врач и какими качествами он должен обладать?
Проблема заключается в том, что определения хорошему врачу не существует, и мы сами себя спрашиваем, каким должен быть идеальный резидент Высшей школы онкологии. Но есть определенные качества, без которых точно не обойтись. Прежде всего он должен быть порядочным человеком. А так перечень «он должен» весьма обширен. Он должен быть ответственным, он должен очень хотеть достаточно много работать, он должен обладать большим багажом знаний и быть обучаемым, и он должен быть лидером. Он должен быть человеком, который реально способен пойти на какой-то дискомфорт для себя и пытаться что-то вокруг менять. Должен хотеть чему-то научиться и потом распространять это вокруг себя. У него должна быть активная жизненная позиция, потому что активная жизненная позиция, высокий интеллект и обучаемость плюс человеческие качества — этого достаточно, чтобы человек, который даже, может быть, онкологией в университете особо не увлекался, стал хорошим онкологом и мог что-то вокруг себя менять в лучшую сторону.
Как повлияла на работу проекта ситуация с пандемией коронавируса и самоизоляцией?
Если говорить о самом образовательном проекте, то действительно есть ряд проблем. Большей частью занятия проводятся офлайн, и сейчас это по понятным причинам невозможно. Некоторые из наших старших резидентов перепрофилировались и работают «инфекционистами». Ощутимо снизился уровень мотивации резидентов — всем тяжело.
Ситуация также повлияла на жизнь самих резидентов — болеют родственники, друзья — впрочем, как и у всех. Не во всех центрах ординаторы сейчас имеют право работать, поэтому сама ординатура подвисла в воздухе. У тех, кто сейчас выпускается, непонятна процедура аккредитации, выдачи сертификатов, и так далее. У проекта есть и некоторые финансовые проблемы из-за кризиса.
Все мы (и ординаторы, и действующие врачи) работаем в медицинской системе в текущих условиях, и все мы в огромном напряжении. Оказывать качественную помощь пациентам стало существенно сложнее.
В условиях, когда многие центры закрываются и перепрофилируются, что происходит с самими пациентами?
Если один центр закрылся, то пациента перенаправляет в другой. Такие алгоритмы есть. Другое дело, что у нас в принципе все центры захлебываются в огромном количестве пациентов. Если закрылся какой-то крупный центр, то весь поток людей хлынул в другие места — отказать им невозможно. И там происходит коллапс, потому что нет столько врачей, нет столько коек, нет столько препаратов.
Предположим, в хирургическом отделении есть запись на операции на две недели вперед. Две недели карантина — и мы получаем очередь на месяц. Никому не понравится с опухолью сидеть месяц и ждать операции, но что поделать. Мы в клинике пытаемся всех куда-то как-то по личным контактам пристраивать, боремся за каждого пациента, но это очень сложно сейчас. Вообще невозможно предсказать, что будет завтра. Сегодня все окей, человек получает лечение, в завтра отделение закрывается, и надо ему искать какие-то альтернативные варианты, платные или бесплатные.
Участников программы следующего года вы планируете набирать как обычно, или сроки переносятся?
У нас есть определенные ограничения, связанные с ординатурой. Если ординатура вообще не сможет запуститься осенью, то и мы не сможем начать полноценную работу. Можно отдельно начать лекционный курс и подождать, пока ситуация устаканится, но мы, так или иначе, вынуждены на это все реагировать.
После окончания обучения ваши резиденты остаются в России, или есть те, кто решает уехать работать или учится дальше за границу?
Уехавших насовсем у нас ни одного человека нет. Есть резидент (один из 50), которая проходит в США программу research fellow — учится делать исследования. Но у нас нет какого-то кабального договора, что вот ты у нас отучился, мы за тебя заплатили, поэтому ты никуда не поедешь. Это происходит в формате просьбы: «Ребят, давайте, пожалуйста, попытаемся что-то сделать здесь». И люди соглашаются. Когда вокруг столько единомышленников, все кажется не настолько беспросветным.
Это особенность вашей программы или в целом молодые специалисты сейчас стремятся принести пользу и что-то изменить, работая в своей стране?
Нет, многие молодые врачи спят и видят, как бы им уехать за рубеж. Ребята массово готовятся к американским экзаменам, это видно даже по размеру сообществ по подготовке к зарубежным экзаменам. Есть отток в Германию, Америку, Швецию. У меня из университета, наверное, треть курса уехало в разные страны, причем это действительно умные толковые ребята большей частью. Обидно за родину. А некоторые вообще ушли из медицины.
С чем такой отток связан? Он вызван недостаточным уровнем зарплат, условиями работы?
Да, это связано с недостаточным уровнем зарплат, с условиями работы и с тем, что у тебя возникает такое ощущение, что медицинская система создана специально для того, чтобы угробить человека. Бюрократия, бесконечные направления, отсутствие здоровой конкуренции между клиниками, сокрытие внутренних проблем. Проблемы со временем на пациента (прием в поликлинике 15 минут — что вообще можно успеть за это время?), проблемы с финансированием, отсутствие навыков общения с пациентами. Иногда возникает такое ощущение, что реально все сделано для того, чтобы человек не смог никуда попасть на лечение, чтобы он максимально долго перемещался между специалистами и потом в какой-то момент просто плюнул на это и перестал к ним ходить. И пришел уже с совсем запущенным заболеванием. Люди деформируются из-за этой системы. Поработаешь 20 лет среди врачей, которые выгорели и которым уже все равно, сам станешь таким.
Мой стаж работы врачом относительно невелик, поэтому у меня еще есть какие-то надежды, розовые очки и желание сделать максимум. Но я в принципе совсем уезжать точно никуда не собираюсь — хочу принести пользу именно здесь. Хотя с точки личного комфорта и заработка денег это не самое разумное решение. Но в целом все очень грустно.
Если говорить именно об онкологии, то онкологическая хирургия в России вполне себе на неплохом уровне. К некоторым докторам из-за рубежа едут оперироваться. Лекарственная терапия внутри страны очень разная, и она упирается в наличие препаратов. Я сейчас работаю в частной клинике, у нас нет системы госзакупок, поэтому мы можем подойти к вопросу гибко и найти самое лучшее, что есть сейчас в России. Но в государственных клиниках стандартная тема — это система тендеров, по которым ты должен купить самое дешевое. А самое дешевое — это часто какой-нибудь непонятный препарат непонятного производства. И это побочные эффекты, токсичность. Или работаешь-работаешь, и вдруг бац — какой-то препарат исчез в стране, от слова совсем. Выкручивайся как хочешь.
Люди уходят из медицины, потому что, поработав годик-другой, внезапно понимаешь, что ты занимаешься чем-то не тем, на что ты учился. Ты по факту занимаешься менеджментом — этакий решала с кучей контактов и с разрывающимся телефоном — просто потому, что с другим подходом ты не сможешь помочь пациенту. Это демотивирует. Я постараюсь, чтобы меня надолго хватило, и надеюсь, моих коллег из ВШО тоже: чтобы мы не выгорели и не плюнули на все это дело, но веселого мало.
Сейчас вы работаете как практикующий врач в клинике, как программный директор в ВШО, а еще у вас идет заочное обучение по программе в США. Как вы все успеваете?
Я мало сплю и пытаюсь внедрять тайм-менеджмент в свою жизнь — честно говоря, с переменным успехом. Вообще сложно — у меня не жизнь, а сплошной дедлайн. Но я смогла сделать себе неполную загрузку в клинике, могу принимать не по 20 человек в день, а меньше. Я понимаю, что мне важно заниматься системными проектами, которые улучшат медицину в нашей стране. Помочь конкретному пациенту — это очень важно, но это помощь адресная, а нужно еще найти силы и на что-то большее.