Дизайнерские дети и изучение эмбрионов: как наука сталкивается с этическими вопросами

Не отпускай меня

«Это прекрасное и первое в своем роде творение, полностью созданное из стволовых клеток», — сообщила в интервью The Guardian Магдалена Зерника-Гетц, профессор биологии Кэмбриджского университета. Результаты работы, которые она представила на июньском съезде Международного сообщества исследования стволовых клеток, произвели эффект разорвавшейся бомбы: Гетц и ее команда вырастили в лаборатории искусственный эмбрион человека. Для этого они использовали стволовые клетки, которые особым образом «перепрограммировали». Полученный эмбрион развивался в течение 14 дней, пока не достиг гаструляции — стадии, на которой образуются три зародышевых листка, впоследствии дающие начало различным органам и тканям. 

К этому открытию Гетц шла более десяти лет, и не только она одна — практически одновременно с ней похожие разработки представили ученые из других стран, например Якоб Ханна из израильского института Вайцмана. Все они преследуют благую цель: с помощью синтетических зародышей дать науке возможность изучить развитие человеческих эмбрионов на ранней стадии, которая обычно скрыта от глаз врачей и ученых. Это позволило бы лучше понять механизмы возникновения различных заболеваний и мутаций, а также природу ранних выкидышей, которыми заканчивается каждая восьмая беременность в мире. 

До недавнего времени мировая наука руководствовалась так называемым «правилом 14 дней», которое было принято международным сообществом еще в 1979 году — через год после рождения путем ЭКО первого ребенка, Луизы Браун. Суть правила в том, чтобы ограничить любые лабораторные эксперименты с человеческими эмбрионами до двух недель развития. «По сути, это ограничение и не требовалось, поскольку для ЭКО эмбрионов выращивают до формирования бластоцисты — пять суток развития — а затем переносят в полость матки или замораживают, чтобы когда-то перенести в полость матки. Эмбрионы, не достигшие стадии бластоцисты за время культивирования, подлежат утилизации», — комментирует Елена Младова, главный врач Института репродуктивной медицины Remedi. В 2021 году произошло знаковое событие: Международное сообщество исследования стволовых клеток ослабило «правило 14 дней»: теперь эксперименты с человеческими эмбрионами не ограничиваются никаким сроком при условии, что в этом есть веская научная необходимость.

Технически искусственные эмбрионы вообще не попадают ни под какие этические нормы: ведь это просто набор клеток, а не результат оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Но некоторые опасения у ученых все же есть, ведь в предшествующих экспериментах на мышах Гетц и ее коллеги пошли намного дальше: вырастили эмбрионы до стадии, на которой у них образовались зачатки мозга, бьющееся сердце, начали формироваться другие органы. Совершенно не исключено, что в будущем удастся проделать то же самое с моделью человеческого эмбриона — и частично повторить сюжет знаменитого романа Кадзуо Исигуро «Не отпускай меня» (в котором клонов выращивали как доноров органов для людей).

«Биоэтика в принципе живет в будущем, — объясняет Елена Гребенщикова, заведующая кафедрой биоэтики РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России. — Многое из того, что мы сейчас обсуждаем — искусственная матка, редактирование генома эмбрионов и так далее, — еще не вошло в практику. Но современная наука не может себе позволить решать проблемы по мере того, как они поступают. Их надо оценивать до того, как мы с ними столкнемся. В то же время важно помнить, что репутация в науке — «вторая валюта». Это очень значимый фактор для любого ученого, никто не будет рисковать своим именем ради сомнительных экспериментов». 

Елена Младова добавляет, что эмбриональный зачаток в лаборатории создать возможно, но для плацентарных животных, к которым относится и человек, необходима плацента — а ее искусственно формировать еще никто не научился: «Полностью вырастить жизнеспособный плод вне организма — это пока научная фантастика». 

Работа над ошибками

Наука пытается не только создать новые эмбрионы, но и изменить существующие — прежде всего для того, чтобы избежать тяжелых заболеваний. Марианна Винер, офтальмогенетик и исследователь из американского госпиталя Massachusetts Eye and Ear, объясняет, что весь необходимый инструментарий у современных ученых для этого есть, например  «ножницы» для ДНК CRISPR. CRISPR уже успешно протестировали в генной инженерии, например для редактирования генома мышей. Эксперименты на людях также проводятся: так, в 2013 году ученым удалось изменить поврежденный ген у пациента, больного муковисцидозом. 

Но одно дело — «редактировать» соматические клетки, не принимающие участия в размножении, а другое — эмбриональные клетки. Инжиниринг зародышевой линии запрещен в большинстве стран мира, а также международным договором Совета Европы. «Если мы вмешиваемся в зародышевую линию, изменения будут наследоваться, и последствия могут быть далеко идущими и непредсказуемыми», — объясняет Елена Гребенщикова. В недавней истории есть пример «дизайнерских детей»: в 2018 году китайский биофизик Хэ Цзянькуй заявил, что с помощью технологии CRISPR отредактировал геном двух эмбрионов, после чего родились девочки Лулу и Нана, невосприимчивые к ВИЧ. Он уверял, что преследовал благую цель (предупредить инфицирование детей от матери), но впоследствии против Цзянькуя возбудили уголовное дело. 

«Несмотря на то, что CRISPR — это довольно передовая методика, она остается жесткой,  — объясняет Марианна Винер. — Примитивно выражаясь, когда клетку редактируют с помощью CRISPR, она оказывается в экстренной ситуации и стоит перед выбором — умереть или «чинить» ДНК и жить дальше. И мы не можем быть на сто процентов уверены, что ДНК восстановлено правильным образом. На данный момент только в 50% случаев применения CRISPR будет отредактировано то, что мы хотим, и еще в 20–30% будет отредактировано не там, где надо. Все боятся побочных эффектов и неизведанных эффектов, как в апокалиптических фильмах, где генетически модифицированный ребенок становится монстром. А еще волнуют последствия для других людей: ведь генетически модифицированные пациенты выделяют в окружающую среду свои биологические жидкости, а они могут видоизменить бактерии и вирусы, которые в свою очередь могут стать еще более вредными и опасными».

Елена Гребенщикова подтверждает, что на данный момент не решены прежде всего технические проблемы генного редактирования эмбрионов: «Существующие методики не дают уверенности в том, что у ребенка не будет нецелевых изменений. Кроме того, есть такой феномен, как мозаицизм, который тоже может проявиться, — когда изменения затрагивают не все клетки организма. Как только технология будет надежна и безопасна для применения в реальной практике, когда «технические» вопросы будут решены — вот тогда на первый план выйдут уже моральные проблемы, потому что не решать их будет нельзя». Марианна Винер уверена, что стремление к перфекционизму столь естественно для человека, что если методика создания «дизайнерских детей» когда-нибудь получит широкое распространение, ею обязательно будут пользоваться — и не только для того, чтобы предотвратить заболевания, но и выбрать те или иные характеристики: «Каждый хочет, чтобы его ребенок был самый умный, самый лучший и красивый. Это неизбежно». 

Родитель номер три

Частный случай реконструирования на этапе зачатия — так называемые «дети от трех родителей». Научное название этой технологии — митохондриальное донорство. В мае во всех СМИ распространилась новость о рождении первого такого ребенка в мире, но на самом деле, это не новая технология. «Подобные манипуляции выполнялись в эмбриологических лабораториях в конце 80-х — начале 90-х годов, — объясняет главный врач Remedi Елена Младова. — Но 70% детей рождались с отклонениями, именно поэтому митохондриальное донорство запретили, а сейчас в Великобритании решили отряхнуть от нафталина и привлечь дополнительные инвестиции». 

Младова объясняет, как работает система «трех родителей»: при этой технологии из материнской яйцеклетки извлекают ядро и помещают в освобожденную от ядра яйцеклетку донора, которую затем оплодотворяют спермой отца. Зачем это делается? Несмотря на то, что основная часть генома содержится в ядре клетки, небольшая часть ДНК хранится в митохондриях — энергетической «фабрике». Если эта ДНК содержит аномалии, может родиться ребенок с митохондриальными заболеваниями. Это тяжелые пороки развития (например, синдром Лея, синдром Пирсона), которые передаются только по материнской линии. Поскольку митохондрии «плавают» в окружающей ядро цитоплазме, технология «трех родителей» дает ребенку возможность получить здоровую ядерную ДНК от отца и матери и здоровую митохондриальную ДНК от донора. 

Илья Володяев, к.м.н. эмбриолог Европейского медицинского центра, старший научный сотрудник кафедры эмбриологии биологического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова, объясняет, что полностью очистить ядро невозможно, и около 5% материнских митохондрий все равно попадут к будущему ребенку. «Учитывая, что митохондрии делятся внутри клетки, неизвестно, как это соотношение будет меняться со временем, — объясняет Володяев. — Возможно, через пять лет у здорового ребенка уже будет 10% аномальных митохондрий, а еще через десять — 30%. И внезапно, во взрослом возрасте, стартует тяжелое митохондриальное заболевание». 

Перезагрузка генома

Ученые стремятся к тому, чтобы не только «редактировать» потенциально больных детей, но и не давать им рождаться. Самая очевидная методика — пренатальные скрининги для раннего выявления различных генетических аномалий: при положительном результате будущие родители могут принять решение, хотят ли они продолжать беременность. Другая методика, которую применяют только при ЭКО, — преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов (ПГТ). С ней связано много этических споров и противоречий. 

Как объясняет эмбриолог Илья Володяев, когда в лаборатории эмбрионы дорастают до стадии бластоцисты (пять-шесть дней после оплодотворения), у них берут на биопсию несколько клеток и отправляют на генетический анализ. Современные технологии позволяют диагностировать таким образом более 3000 заболеваний: хромосомные нарушения (например, синдром Дауна) и моногенные заболевания (например, муковисцидоз). По результатам ПГТ врач выбирает лучшие эмбрионы для переноса в полость матки. «Конечно, получается, что мы проводим некую селекцию, — комментирует Володяев. — Именно поэтому ПГТ долгое время была запрещена в Германии, учитывая тяжелый исторический опыт и страх его повторения, — только сейчас этот закон начинают смягчать». Тем не менее предимплантационное генетическое тестирование эмбрионов остается под запретом во многих странах мира, особенно в тех, где сильно влияние католической церкви. Например, в Ирландии и Чили. 

Противники ПГТ, во-первых, считают аморальным сам факт селекции эмбрионов, а во-вторых, опасаются, что со временем, благодаря этой методике, можно будет определять не только генетические аномалии, но и физические характеристики будущего ребенка — рост, цвет глаз и волос, особенности интеллекта. А это неминуемо повлечет за собой появление все тех же «дизайнерских детей». «Там, где сильны позиции религии, подобные вмешательства оцениваются как вмешательство в Божий замысел, а потому они недопустимы, — объясняет Елена Гребенщикова. —  Этические вопросы предимплантационного генетического тестирования действительно очень сложны, так как здесь пересекаются, по сути, два проблемных поля. Первое: нерешенные этические проблемы ЭКО, которые касаются так называемого морального статуса эмбриона — имеет ли он право на жизнь и с какого момента? Можем ли мы вообще атрибутировать ему все те права, которыми обладает живущий человек?»

«Не нужно переоценивать роль ПГТ, — комментирует репродуктолог Елена Младова. — В 95% случаев это генетическое тестирование связано с отбором лучшего эмбриона на перенос у женщин старшего репродуктивного возраста. То есть, если знаем, что в 40 лет у пациентки будет нормальным только один эмбрион из пяти, мы с целью заботы о женщине отбираем этот один эмбрион, чтобы сделать один перенос, а не пять переносов, и не обрекать ее на бесконечное ожидание положительного ХГЧ или на неразвивающуюся беременность». Младова добавляет, что к ПГТ, как правило, прибегают изрядно настрадавшиеся пары. 

И тем не менее у ПГТ есть два аспекта, волнующих биоэтиков. Первый заключается в том, что ПГТ нередко используется для зачатия «донорских сиблингов». Семьи, в которых уже есть больной ребенок, прибегают к ЭКО и генетической диагностике, чтобы родить здорового малыша, который сможет стать донором, например костного мозга, для брата или сестры. Такое применение ПГТ никак не регламентировано законодательством, а значит, не запрещено. 

Второе, еще более серьезное опасение, в том, что ПГТ позволяет узнать пол эмбриона. В большинстве стран, в том числе в России, выбор пола во время ЭКО разрешен только по медицинским показаниям: при заболеваниях, привязанных к гендеру, например гемофилии. «По факту бывает, что люди очень хотят ребенка определенного пола, причем истории разные, — делится эмбриолог Илья Володяев. — Одно дело, когда в семье пять девчонок, а родители хотят сына. Другое — когда у родителей умер единственный ребенок, к примеру мальчик, и они мечтают о мальчике… Приходится отказывать, а с другой стороны, ведь мы можем провести ПГТ с целью выявления генетических синдромов. А параллельно узнать пол. И невольно думаешь, что не хочется играть роль Господа Бога, что было бы хорошо дать пациентам результаты анализа и предоставить им самим право выбора». 

Елена Младова объясняет, что, по сути, в России социальные показания могут быть рассмотрены для выбора пола ребенка при ЭКО. «По факту таких пар приходит очень мало, ну, может, один кейс в год. Разные истории, — рассказывает она. — Например, у меня была пациентка, мама двух дочек, которая потом беременела еще два раза, опять девочками, — и делала аборты в 12 недель. Муж требовал сына. Была и другая женщина, с двумя сыновьями, которая мечтала о дочке. Но сколько бы стимуляций мы ни делали, эмбрионы получались мужского пола. В конце концов она сказала: «Ну что я за мать! Пусть будет еще мальчик, переносите мальчика!»

Ребенок на заказ

Использование для ЭКО донорских клеток — технология, которая применяется с 1983 года и с медицинской точки зрения не вызывает вопросов. Если для оплодотворения по тем или иным причинам нельзя получить яйцеклетку или сперму родителей, берется биоматериал доноров. Доноров тщательно отбирают: так, в России это могут быть только женщины от 18 до 35 лет без хронических заболеваний и психических отклонений, с нормальным индексом массы тела. 

Многих экспертов волнует, что донорство клеток тоже так или иначе открывает путь к «дизайнерским детям». Просматривая каталог доноров в репродуктивном банке, пара может выбрать характеристики: цвет глаз, волос, рост, даже аудиозапись голоса. Нередко бывают анекдотичные запросы формата «нам нужны яйцеклетки мисс Мира с IQ 200». 

Свобода в вопросе выбора донора варьируется от страны к стране. Например, в Греции, Хорватии и Чехии допускается только «закрытое» донорство, когда материал выбирает врач, а не пациенты. «У меня в клинике была пара, которая прилетела делать ЭКО из Брюсселя, — рассказывает Елена Младова. — Они сказали, что в Бельгии проходить протокол категорически не будут именно потому, что нельзя самостоятельно выбрать донора — вплоть до того, что ты можешь родить ребенка другой расы. Люди с бесплодием и так испытывают тяжелые нравственные страдания, зачем загонять их в дополнительные рамки?»

Эмбриолог Илья Володяев добавляет, что выбор донора обычно продиктован чисто практическими соображениями: будущие родители хотят, чтобы ребенок был похож на них: «Представьте себе пациентку из Кабардино-Балкарии. Совершенно логично, что она не хочет испытывать давление общества, родив маленького финна. Почему мы должны лишать ее права выбрать фенотипически близкого донора?»

Другая проблема современного донорства в том, что оно перестает быть анонимным — а этого многие семьи хотели бы избежать. «Бывают казуистические ситуации, когда взрослый человек делает генетический анализ и узнает, что его мама — не его», — объясняет Марианна Винер. «Мы с пациентами всегда беседуем на эту тему, — рассказывает Елена Младова. — Я предупреждаю их, что с распространением коммерческих сервисов генетического тестирования (например, 23andme) узнать информацию о своем происхождении ребенку будет довольно легко. Эти компании не только анализируют склонность к заболеваниям или этнос, но и на основе данных помогают найти биологических родственников. Так человек внезапно оказывается перед фактом, что у него есть десять братьев и сестер от того же донора, которым воспользовались его родители. И как потом отвечать на вопросы? К этому нужно быть готовыми». 

Суть родительства

Одна из главных претензий противников развития ВРТ в том, что, по сути, репродуктивные технологии дают родиться детям, которые не должны были появиться на свет. «Вопрос скорее в том, что родителями становятся люди с медицинскими проблемами, — объясняет Марианна Винер. — Мы научились практически нежизнеспособными сперматозоидами оплодотворять яйцеклетку. Мы даем возможность пациентам с очень серьезными заболеваниями, например муковисцидозом, рожать детей. И с научной точки зрения это, безусловно, ослабляет генофонд. Например, те же люди с муковисцидозом, даже если их дети здоровы, но являются носителями, будут увеличивать количество и процент больных муковисцидозом в будущих поколениях». 

Эмбриолог Илья Володяев объясняет, что медицина в принципе против естественного отбора, и репродукция — только частный случай: «Гуманистические принципы находятся в однозначном противоречии с популяционно-биологическими. Природа вообще очень жестока к особям с мутациями, их надо, как в Спарте, сбросить со скалы, а уж тем более не давать размножаться. Но мы же не мушки. Мы стараемся лечить всех до конца, даже если речь о серьезной паллиативной помощи». 

Биоэтик Елена Гребенщикова согласна с тем, что,  благодаря прогрессу медицины, человечество вышло из режима естественной данности. «Мы лечим тех, кто должен был умереть от инфаркта, инсульта и множества других заболеваний, а сейчас мы достигли таких возможностей, которые позволяют не только спасать жизнь, но и, вмешиваясь в репродуктивные процессы, управлять ими. Кроме того, не надо забывать, что в мире высока доля бесплодных браков — по разным оценкам, от 17,2% до 24% только в России. Так, согласно данным НИИ депздрава Москвы, опубликованным в декабре 2022 года, бесплодие стало причиной потери до 21% рождаемости. Это уже критические для демографической ситуации цифры, и повлиять на них с помощью социальных мер невозможно, помогут только ВРТ», — считает она.

Репродуктолог Елена Младова напоминает, что высшая задача медицины — это гуманизм, максимальная помощь конкретному человеку. И в принципе, все манипуляции, выполняемые в медицинских целях, идут против природы — даже удаление аппендикса. «Антропологи говорят, что первый признак цивилизации, — это обнаружение скелетов с заживленными переломами. Когда человека со сломанной рукой или ногой в племени не бросили, а перевозили и заботились о нем, — рассказывает Елена Младова. — Почему же мы должны выделять лечение бесплодия и репродуктивные технологии в какую-то отдельную историю? Если мы прочитаем определение здоровья в кодексе ВОЗ, то увидим, что это не только отсутствие болезней и физических дефектов, но и психическое и социальное благополучие человека. А это благополучие для большинства из нас невозможно без детей. Так устроен мир».