Как в мире охраняют здоровье беременных женщин, матерей и младенцев
Когда «в поле рожали»
Процесс родов всегда был непредсказуемым и опасным для матери и ребенка. Роды были главной причиной женской смертности, а рискам были подвержены женщины разных статусов и социальных возможностей, рассказывает доктор исторических наук, соавтор книги «Человек рождающий» Анна Белова.
О том, почему у человека роды проходят так тяжело по сравнению с другими млекопитающими, существуют разные теории: одни связывают это с прямохождением, из-за которого изменилась форма таза, другие — с увеличением мозга, из-за которого голова младенца с трудом проходит по родовым путям, третьи — с тем, что при переходе к оседлому образу жизни рост людей уменьшился (что повлияло на телосложение женщин), а младенцы благодаря лучшему питанию матерей стали крупнее.
Повивальное дело долгое время было скорее искусством, чем разделом медицины. Доступные повитухам книги часто ссылались на ненаучные теории. Первый Повивальный институт в России открыли только в 1797 году, но и тогда учиться в нем могли лишь два десятка женщин.
Наиболее уязвимыми были первородящие. Анна Белова приводит лишь несколько примеров: княгиня Щербатова (1789–1810) умерла от родов на следующий год после замужества, великая княгиня Александра Николаевна (1825–1844) также умерла на следующий год после замужества от преждевременных родов, как и княгиня Трувеллер (1799–1835). В письме, датированном 1836 годом, Анна Мацкевичева сообщала дочери о смерти двух ее племянниц: «Анна умерла тоже родами…» Из другого дворянского письма: «…не более как год была замужем, несчастно родила, мертвого ребенка; и спустя три недели и сама оставила сей суетный свет».
Безопаснее были роды в госпиталях, но их стали практиковать только к концу XIX века. До этого в медучреждениях появлялись на свет внебрачные дети — домашние же роды свидетельствовали о законнорожденности ребенка.
От Новой Зеландии до Йемена
Сегодня коэффициент материнской смертности является одним из индикаторов устойчивого развития и используется в расчетах различных глобальных рейтингов, оценивающих уровень жизни и уровень гендерного равенства в разных странах.
Автор статьи, опубликованной в журнале Lancet, отмечает, что за время пандемии COVID-19 из-за перегрузки систем здравоохранения по всему миру коэффициент вырос (если говорить о России — то в три раза). Однако, по мнению ВОЗ, пандемия закончилась, а значит, можно ожидать возвращения к допандемийным показателям. Последние данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованные в 2023 году, относятся к 2020-му: тогда глобальный коэффициент материнской смертности составлял 223 случая на 100 000 живорождений.
C 2000 по 2020 год материнская смертность снизилась на 34%. Младенческая — почти в два раза (с 53:1000 до 29:1000). Правда, это происходит неравномерно. Например, с 2016 по 2020 год показатели улучшились в Австралии, Новой Зеландии, Центральной и Южной Азии. Самый высокий уровень смертности новорожденных в мире — в странах Африки к югу от Сахары (27 смертей на 1000 живорождений).
70% случаев смерти беременных происходят по причинам, которые человечество умеет предотвращать, — трагедии случаются там, где матери не имеют доступа к качественной медицинской помощи. Смерти детей в течение первых 28 дней жизни происходят от заболеваний, связанных с отсутствием качественного ухода при рождении или сразу после рождения, а также в первые дни жизни.
Причиной может быть как низкий уровень здравоохранения, так и разрушение медицинской инфраструктуры из-за катастроф или военных действий. «Женщины, даже беременные, зачастую не получают должного внимания [в условиях конфликтов], несмотря на имеющиеся у них особые потребности», — считает Надин Печгирбал, советник Международного комитета Красного Креста. Боевые действия влияют на материнское здоровье и косвенно — лишая женщин возможности спокойно и осознанно планировать беременность. «Хотя незапланированная беременность не всегда нежелательна, она может представлять разнообразные риски для здоровья матери и ребенка, в том числе связанные с неполноценным питанием, болезнями, жестоким отношением и отсутствием заботы и даже смертью», — говорится в докладе ВОЗ.
Наконец, фактором риска становится уровень подростковых беременностей (который, в свою очередь, связан с сексуальным просвещением и детскими браками). Например, если в Италии риск для 15-летней девочки умереть от осложнений беременности и родов составляет 1 к 51 300, то в Чаде — 1 к 15.
Ситуация в России
Демограф, кандидат экономических наук Виктория Сакевич, анализируя данные о материнской смертности в России, приходит к выводу, что в нашей стране ее уровень низкий. Однако со статистикой в этом вопросе могут быть затруднения: не все роддома дают отчеты, не всегда правильно записывают сроки беременности или причины смерти (количество случаев смертей в родах рассчитывают на основании данных «Карты донесения о случае материнской смерти» и пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов РФ). Специальная межведомственная группа ООН (Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group, MMEIG) применяет в подсчетах повышающий поправочный коэффициент. Как пишет Сакевич, в 2015 году группа оценила материнскую смертность в России в 17 на 100 000 живорождений, при том, что по данным регистрации он составлял всего 10,1 на 100 000.
По уровню младенческой смертности Россия в 2022 году занимала 40-е место из 236. Директор фонда «Свет в руках» Александра Краус рассказывает Forbes Woman, что показатели младенческой смертности в России стабильно снижаются год за годом. «С одной стороны, есть тенденция к снижению, с другой стороны, темпы такого снижения хотелось бы видеть гораздо более стремительными. Ведь за сухими цифрами стоят живые надежды и горе родителей, потерявших своего малыша», — говорит она. В последние годы врачи научились спасать новорожденных с экстремально низкой массой тела, это очень позитивно сказалось на статистике.
По данным фонда «Свет в руках», каждая пятая семья в России сталкивается с перинатальной потерей в течение жизни. И лишь 36% беременностей происходят без осложнений. В основном осложнения (не только в России) происходят из-за высокого артериального давления, сепсиса или кровопотерь. Влияет доступность контрацепции и качественно проводимых абортов. Некоторые специалисты рассматривают как негативный фактор и низкий уровень вакцинации.
«Риски есть, но столько сделано на моих глазах за последние 15 лет! Материнская смертность снизилась — это точно», — уверяет в разговоре с Forbes Woman заведующая отделением гинекологии Ильинской больницы Марина Сонова. Отчасти это связано с тем, что в гинекологию пришли технологии из интенсивной терапии, хирургии, анестезиологии. Однако технологический уровень различается территориально, отмечает медицинский юрист, в прошлом главврач, Станислав Якушин. «В стране существует система маршрутизации пациентов, этапы оказания медицинской помощи. Максимальная концентрация ресурсов системы — в центральных городах (региональных центрах). Жители периферии имеют иную доступность к медицинской помощи, чем жители столицы региона или страны», — говорит он. «Мы должны осознать, что оставшиеся на станции «Коммунистическая» учреждения здравоохранения не соответствуют новой общественно-экономической формации. Поэтому наше здравоохранение должно быть полностью пересмотрено», — говорит Марина Сонова.
Сложные случаи
В 2018 году в калининградский «Региональный перинатальный центр» поступила 27-летняя Замирахон Ахмедова. Срок ее беременности составлял всего 23 недели, вес родившегося мальчика — чуть больше 700 г. Сразу после рождения ребенка поместили в палату интенсивной терапии. На следующее утро Ахмедова, пришедшая проведать ребенка, узнала, что он умер. Против главврача роддома Елены Белой и неонатолога Элины Сушкевич было возбуждено уголовное дело. По версии следствия, они ввели ребенку раствор магнезии — якобы для того, чтобы ускорить и без того неизбежную смерть из-за недоношенности и выдать ее за естественную, ведь иначе она «испортила» бы статистику. Защита настаивала на том, что мотивов для убийства у врачей не было, ребенок умер по естественным причинам. В 2020 году Калининградский областной суд на основании вердикта присяжных оправдал Белую и Сушкевич, но в 2021-м дело было отправлено на повторное рассмотрение, и в сентябре 2022-го врачи получили реальные сроки.
«Медицина — наука неточная. А врачебные ошибки — крайне разогретая тема, — говорит Станислав Якушин. — История Сушкевич и Белой как раз иллюстрирует, что каждый случай смерти новорожденного — это большое негативное событие. Как для матери (и родственников), так и для медицинских работников и организаций».
С юридической точки зрения, основная проблема в том, что на сегодня нет четкого, общепринятого, определенного законом понятия «врачебная ошибка». «Кто только что под этим не понимает. И любое отступление от правил, и любой неблагоприятный исход оказания медицинской помощи», — говорит Якушин. А если нет четкого понимания, то не может быть и адекватной статистики.
Марина Сонова убеждена, что каждый трудный или неблагоприятно завершившийся случай нужно обсуждать на городской конференции — «это позволяет профессионально разобрать ситуацию, выявить слабые места и выработать тактику для предотвращения события». Однако риски уголовных дел побуждают врачей не обсуждать, а скрывать сложные случаи.
Как и что можно изменить
Показания против Елены Белой дали ее подчиненные, и, по мнению ее адвоката, это было связано с тем, что Белая активно пыталась «заставить их работать и повышать профессиональный уровень». О важности повышения квалификации говорит и Марина Сонова — и лучше бы «работала самомотивация, чем все происходило бы по указанию сверху». По ее словам, в ближайшем будущем акушеров-гинекологов ждет расширение компетенций. «Я знаю, что все больше врачей проходят мастер-классы и тренинги, иногда за свои «кровные», несмотря на работу в бюджетных учреждениях. Частная медицина у нас в зачаточном состоянии, но ее надо развивать, и тогда все больше врачей будут заинтересованы в повышении квалификации и будут иметь такую финансовую возможность», — считает врач. Но по данным Федерального регистра медицинских работников, около 10 000 человек (каждый седьмой врач) не повышали свою квалификацию более пяти лет.
Станислав Якушин убежден, что и пациенты должны ответственно подходить к процессу. Зачатие, вынашивание, деторождение — эти процессы крайне сложно регулируются с биологической точки зрения, значение имеют множество факторов, от здоровья будущих родителей до своевременного обращения за помощью и соблюдением рекомендаций.
Александра Краус говорит, что работа по профилактике потерь требует целого комплекса мер — со стороны общества, государства, медицинской системы. Большую роль играет создание перинатальных центров во всех регионах страны, информированность населения о необходимости планирования и подготовки к беременности.
Фонд ООН, который занимается проблемами демографии (ЮНФПА), предлагает конкретные шаги для охраны материнского и младенческого здоровья. Профессиональная и своевременная помощь при родах снижает риски на 75%, надлежащее медицинское обеспечение — уже на 90%. Стоимость такого обеспечения в глобальном масштабе, по оценкам экспертов фонда, — $24 млрд. Также, по данным ВОЗ, использование методов контрацепции позволяет предупредить связанные с беременностью риски для здоровья, ведь если интервал между беременностями менее двух лет, то фиксируется более высокая смертность среди новорожденных (на 60% выше, чем при деторождении с интервалом 4 и более лет). А дети, которые остаются без матери (более миллиона в год в мире), имеют вероятность умереть преждевременно в 10 раз выше. Доступ к планированию семьи более чем на треть снижает материнскую смертность и на пятую часть — младенческую. Специалисты ЮНФПА напоминают, что материнское здоровье (и, соответственно, благополучие детей) тесно связано с социальным статусом женщин, репродуктивными правами и возможностью принимать решения относительно своей жизни и деторождения — в том числе самостоятельно определять количество детей и интервалы между родами.