Лечение пустотой: как работает плацебо и что о нем думает современная медицина

Плацебо (в переводе с латыни — «понравлюсь») — это собирательный термин для любых медицинских препаратов и манипуляций, лишенных какого бы то ни было терапевтического действия. Простыми словами, не приносящих пациенту ни пользы, ни вреда — именно поэтому на медицинском жаргоне плацебо называют «пустышкой». Говоря «плацебо», обычно представляют себе таблетку, но на самом деле его видов намного больше. Это могут быть уколы неактивных препаратов, физиотерапия выключенными приборами и даже имитация хирургических вмешательств, когда пациенту дают наркоз, накладывают швы, но не производят более никаких манипуляций. Многие альтернативные методы лечения, например гомеопатию, акупунктуру и аюрведу, доказательная медицина тоже относит к плацебо. 

Только в США половина врачей-терапевтов регулярно (2-3 раза в месяц) прописывают плацебо своим пациентам: дело в том, что «пустышка» обладает важным эффектом. «Плацебо нередко выступает как магическая сила: вера пациента в действенность препарата или безграничное доверие своему лечащему врачу запускает внутренние резервы исцеления нашего организма, — объясняет Марина Казанфарова, руководитель образовательного центра Международного медицинского кластера. — Это хороший инструмент, когда большую роль в развитии заболевания играет психосоматика». 

История вопроса

Еще в XVI веке Амбруаз Паре, французский хирург и один из отцов современной медицины, писал, что лечение должно «иногда исцелять, часто — облегчать состояние и всегда утешать больного». Тогда же французский философ Мишель Монтень сказал, что «есть люди, которых исцеляет один только вид лекарства». Но в медицинскую практику понятие плацебо вошло только два века спустя — впервые его употребил шотландский акушер Уильям Смелли, предположив, что роженицам было бы неплохо давать «какое-нибудь безобидное и приятное поддельное лекарство, плацебо, чтобы отвлечь от боли». Постепенно в XVIII веке «пустышки» действительно начали использоваться: доктора и фармацевты прописывали особенно впечатлительным пациентам сладкие пилюли или, наоборот, соленую воду, обещая исцеление. Нередко это работало.  

Но первым научным доказательством пользы плацебо стало экзотическое изобретение американского врача Элишы Перкинса. Он изготовил металлические палочки, которые назвал «вытягивателями Перкинса», и продавал по баснословной цене: их нужно было помещать в ноздри, чтобы якобы избавиться от болей — и это работало. Пользу «вытягивателей» решил проверить английский физиолог Джон Хайгарт. Он изготовил точно такие же палочки, но деревянные, и убедил своих пациентов в том, что их действие ничуть не хуже оригинальных. В результате у 4 из 5 больных ревматизмом после использования значительно уменьшились боли — а значит, «вытягиватели Перкинса» были просто пустышкой. Свои наблюдения Хайгарт описал в книге «Наше воображение как способ лечение телесных недугов».

Впрочем, широкого распространения в медицинской практике плацебо в XVIII и XIX веке не получило: из-за превалирующей христианской морали обманывать пациента, давая ему «пустышку», считалось неэтичным. Все изменилось в XX веке с развитием медицинской науки: ученым стало очевидно, что плацебо — незаменимый инструмент для клинических исследований. А в 40-х годах американский анестезиолог Генри Бичер, работавший на итальянском фронте во время Второй мировой войны, в условиях нехватки морфия вкалывал солдатам физраствор. Он с удивлением обнаружил, что в 40% случаев боль действительно отступает. По результатам своих наблюдений Бичер написал знаменитую книгу «Всемогущее плацебо», где впервые употребил термин «эффект плацебо».

Как работает плацебо

Точный механизм действия плацебо ученым до сих пор неизвестен, на этот счет есть несколько теорий. 

Первая гласит, что основа эффекта плацебо — банальные условные рефлексы: в ответ на привычный стимул организм выдает привычный ответ. Простыми словами, если мы привыкли ассоциировать таблетки с облегчением боли, их прием будет стимулировать выброс эндогенных опиатов — наших природных обезболивающих. Даже если никакого действующего вещества в лекарстве нет. Есть исследования с помощью МРТ, доказывающие, что после приема плацебо у пациентов активизируются опиоидные рецепторы в мозгу.

Другая теория — что эффект плацебо происходит из теории ожиданий. Это психологическая концепция, суть которой в том, что основа человеческой мотивации и успеха — вера в то, что конкретные действия ведут к конкретным результатам. На практике это выглядит так: пациент ходит в клинику, выполняет рекомендации доктора, принимает лекарства и проходит различные процедуры, веря, что это облегчит его состояние. В результате запускаются механизмы саморегуляции психики, которые действительно помогают достичь желаемого результата. Это подтверждают исследования о том, что эффект плацебо значительно усиливается, если врач ему подыгрывает: подробно рассказывает пациенту, насколько лучше ему станет после приема «пустышки» плацебо, и вообще демонстрирует энтузиазм и поддержку.

Наконец, есть версия, что некоторые люди априори подвержены эффекту плацебо: это пациенты с более высокой чувствительностью к дофамину, «гормону вознаграждения». 

Интересно, что выявлены факторы, которые гарантированно усиливают действие плацебо:

— Большое количество таблеток за один прием

— Высокая цена лекарства

— Название известного медицинского бренда на упаковке

— Желтый или красный цвет пилюли с плацебо

— Инъекции работают лучше, чем пероральные препараты

— Мужчины более подвержены эффекту плацебо, чем женщины

— Доброжелательная обстановка в клинике и поддержка семьи

«В целом можно сказать, что плацебо больше всего действует на пациентов с подвижной психикой, а также заболевания, в развитии которых играет важную роль нервная система, — объясняет Наталья Шиндряева, д. м. н., профессор кафедры неврологии ИПО Сеченовского университета. — Это, например, повышенная тревожность, депрессивные состояния, хронический болевой синдром, дерматиты». 

Плацебо для клинических исследований

«Современная медицинская наука относится к плацебо как к средству помощи людям, как бы странно это ни звучало. Если бы не было плацебо, мы не смогли бы убедиться в эффективности большинства современных препаратов», — комментирует Марина Болдинова, врач общей практики, член Европейской организации здравоохранения. Действительно, сегодня плацебо-контролируемые клинические исследования — золотой стандарт во всех развитых странах.

Их суть заключается в том, чтобы тестировать действие каждого нового медицинского препарата на двух группах пациентов: одна из них получает непосредственно лекарство, другая — «пустышку». Как правило, плацебо применяют на 1-й и 2-й фазе исследований: чтобы подтвердить безопасность и специфическое действие активного вещества. «Только при условии получения статистической разницы в результатах препарат выводится на рынок,  — объясняет Марина Казанфарова из ММК. - Этот метод действительно позволяет защищать пациентов и не допускает попадания в аптеки  «волшебных пилюль» без терапевтического эффекта. Благодаря плацебо в том числе только один препарат из десяти проходит испытания». 

Обратная сторона медали

Споры о том, насколько этично применять плацебо, не утихают с момента его изобретения по сей день. В том числе в аспекте клинических исследований: многим кажется несправедливым, что одна группа испытуемых получает потенциально эффективное лекарство, а другая — «пустышку». Современная наука решает этот вопрос так: в плацебо-контролируемых исследованиях задействуют минимально возможное число участников и при возможности сравнивают новый препарат не с плацебо, а с уже существующим лекарством. «Неэтичность использования плацебо для исследований — это широкомасштабный миф, — объясняет Марина Болдинова. — Потому что люди, которые на это идут, подписывают множество юридических документов.  Практически ни один подобный судебный процесс не разрешился в пользу пациента». 

В том, что касается терапевтического использования плацебо, самое главное, по мнению врачей, — сохранять здравый смысл. «Применение плацебо допустимо, если пациент требует медикаментозного лечения, но при этом в нем не нуждается. Или для того, чтобы помочь ему снять напряжение, отпустить ситуацию, — объясняет Марина Казанфарова. — Как правило, плацебо работает на ранних стадиях легких заболеваний и только ограниченный срок. Недобросовестное использование этого метода может приводить к тому, что пациент теряет драгоценное время, которое мог бы потратить на то, чтобы принимать действенную терапию». 

Интересно, что у плацебо есть и обратный эффект — его называют «ноцебо». Действие, соответственно, полностью противоположное: принимая «пустышку», человек испытывает всевозможные неприятные симптомы — от тошноты до головокружения. Как объясняет Наталья Шиндряева, в практике врача эффект плацебо и ноцебо — это показатель работы нервной системы пациента, его отношения к лечению. Негативно настроенный человек, получая «пустышку», скорее всего, будет воспринимать ее как ноцебо и чувствовать себя все хуже и хуже — и не исключено, что то же самое будет происходить и при обычной терапии.

В то же время сила человеческого воображения действительно безгранична: доказано, что, даже зная, что он принимает «пустышку», человек может ощутить положительный эффект. Ведь все дело в позитивном мышлении — именно на нем, по сути, зиждется магия плацебо.