Как пандемия запустила бесконтрольное употребление антибиотиков и почему это опасно
В 2019 году 1,2 млн человек умерли из-за того, что им не помогли антибиотики. Инфекции, которыми болели эти люди, оказалась устойчивы к препаратам, и они не дали эффекта. ВОЗ заявила, что если бесконтрольное применение антибиотиков продолжится, то к 2050-му из-за невосприимчивости к ним будет умирать до 10 млн человек в год.
Несмотря на то что антибиотики не лечат и не предотвращают вирусные инфекции, в том числе ковид, их использование в период пандемии в мире увеличилось. Исследования Европейского регионального бюро ВОЗ показывают, что в 2020 году 79–96% людей принимали антибиотики для профилактики, хотя не были заражены SARS-CoV-2. Из тех, кто заболел ковидом, антибиотики были нужны менее 15% людей (из-за присоединения бактериальной инфекции), но принимали их 75% пациентов. По другим данным, антибиотики при ковиде нужны еще меньшему количеству людей: всего 8%.
Почему врачи назначают антибиотики при ковиде
В методических рекомендациях Минздрава написано, что ковид, как и любая другая вирусная инфекция, — не показание для применения антибиотиков. Сегодня их должны назначать только при «убедительных признаках присоединения бактериальной инфекции». Эту информацию подтверждают эксперты, к которым обратился Forbes Life. Алексей Эрлих, заведующий отделением кардиореанимации больницы №29 им. Баумана в Москве, говорит, что «при домашнем течении ковида антибиотики не нужны никогда, при госпитальном — только когда есть признаки бактериальной инфекции». Также они могут быть нужны пациентам, которые попали в реанимацию или находятся на ИВЛ.
Врачи лишены агентности — они не принимают никаких решений, этого от них и не ждут
По словам Алексея Эрлиха, каждый раз назначение антибиотиков, как и любое медицинское решение, должно быть индивидуальным. Но так происходит не всегда. «По моим ощущениям, антибиотики в больницах назначают чаще, чем нужно, — говорит Эрлих. — Дело в низкой квалификации врачей. Их нужно просвещать, а еще перестать на них давить с помощью административных инструментов. Важно научить докторов самостоятельно принимать клинические решения, параллельно повышая их грамотность».
С ним согласен Сергей Бутрий, педиатр, главный врач частной детской клиники «Рассвет». Бутрий считает, что назначение антибиотиков без показаний — давняя и глубокая проблема. «Врачи в России делают это по двум причинам: потому что они плохо образованы, потому что их последовательно и жестко отучают от привычки брать на себя ответственность за пациента», — говорит он. Кардиолог Тарусской больницы Артемий Охотин тоже считает, что, назначая антибиотики, врачи просто «идут по пути наименьшего сопротивления»: «Врачи в существующей системе здравоохранения лишены агентности — они не принимают никаких решений, этого от них и не ждут».
На вопрос о том, почему врачи не следуют официальным рекомендациям, педиатр Бутрий отвечает: «Рекомендации Минздрава имеют значение только при проверках или судах. А в полевых условиях они не значат ничего, у врачей просто нет навыка доверять и следовать этим рекомендациям». По его мнению, для врача гораздо важнее быть на одной волне со своими коллегами — чтобы ощущать плечо «сослуживца», и своими пациентами — чтобы не было жалоб. «Со стороны родителей, по старинке, идет сильный прессинг. И зачастую у врача нет ни знаний, ни времени, ни коммуникативных навыков, чтобы зарабатывать доверие семьи и последовательно убеждать ее, что многие лекарства, тем более антибиотики, никак не влияют на течение ковида. Гораздо проще пойти на поводу у родителей, назначить антибиотик «посильнее», а после — хоть потоп». «Пациент не будет жаловаться, если ему выписали лишнее, — так устроена психология. И будет, если что-то не выписали. Это причина медицинских злоупотреблений во всем мире», — подтверждает Охотин.
Forbes Life отправила официальный запрос в Департамент здравоохранения Москвы с просьбой прокомментировать бесконтрольное назначение антибиотиков при ковиде, но в ведомстве отказались от комментариев.
Антибиотик на любую температуру
Во время пандемии спрос на антибиотики резко взлетел вверх во многих странах, особенно в первую волну. В Индии ковид спровоцировал производство больше 216 млн лишних доз антибиотиков и 38 млн доз азитромицина в период с июня по сентябрь 2020 года. Аналогичная ситуация была и в России. В начале пандемии антибиотики использовали не только в больнице, но и назначали для лечения дома. Их продажи в российских аптеках по итогам девяти месяцев 2020 года подскочили на 15%. В 2021-м спрос упал на 10%. Но антибиотики по-прежнему в ходу.
В России масштаб проблемы с избыточным назначением антибиотиков особенно остро стоит в стационарах. По словам Сергея Бутрия, «там жизненно необходимо, чтобы антибиотик сработал, и там резистентность особенно заметна и страшна». Алексей Яковлев, экс-главврач больницы им. Боткина в Санкт-Петербурге, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ подтверждает, что бездумное назначение антибиотиков усугубляет проблему с внутрибольничными инфекциями. По его мнению, антибактериальные препараты так часто используют, потому что ковид лечат не только инфекционисты, но врачи всех специальностей: пульмонологи, реаниматологи, хирурги. «Наверно, это связано со страхами из-за нехватки знаний патогенеза инфекции. Очень многие не понимают, что такое вирусное поражение легких. Реаниматологи привыкли избыточно назначать антибиотики, гнойные хирурги вообще не представляют себе ведение пациента без них».
Частично проблема состоит в том, что ковид — молодое заболевание, и протоколы лечения часто меняются. «Я не уверен даже, что многие их тех, кто сейчас работают, знают, как определить тяжесть при ковиде, – говорит Яковлев. — Рекомендации Минздрава менялись 14 раз, их надо детально прорабатывать с врачами, потому что в них тоже есть некоторые неадекватные моменты. Они касаются дозировки гормональных препаратов, назначения препаратов без доказанной эффективности».
Рекомендации Минздрава действительно не раз менялись по ходу развития пандемии — это нормальная практика. Сначала антибиотики были первой линией лечения (пациентов в больницах лечили сочетанием гидроксихлорохина и азитромицина, сочетанием двух антибиотиков, амбулаторные врачи выписывали антибиотик после подтвержденного ПЦР-теста на ковид), потом их и некоторые другие препараты исключили из документа. В конце 2021 года за несколько месяцев было три пересмотра официальных рекомендаций — сейчас для назначения антибиотиков прописаны четкие показания и большими буквами выделено, что «подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии». Теперь азитромицин рекомендуют для использования только при тяжелой внебольничной пневмонии.
Порядка 60% россиян предпочитают не посещать врачей, когда заболевают, и сами подбирают себе лекарства
Наталья Чубарова, главный врач городской поликлиники №3 в Санкт-Петербурге, утверждает, что пытается переломить ситуацию с повальным назначением антибиотиков: «Мы проводим еженедельные конференции с врачами, где говорим, что ни при ковиде, ни при других ОРВИ назначать антибиотики не нужно, — это путь в никуда. К сожалению, нагрузка в поликлинике высокая, опытные врачи не выдерживают ее и уходят. Приходят молодые доктора без опыта лечения, они боятся и подстраховывают себя лишними назначениями».
Еще одна проблема по мнению Чубаровой в том, что люди занимаются самолечением. Это подтверждают цифры — по результатам опроса «Здоровье Mail.ru», порядка 60% россиян предпочитают не посещать врачей, когда заболевают, и сами подбирают себе лекарства. «В 90-е система здравоохранения была в состоянии хаоса, и пациентам можно было покупать что хочешь, лечиться как хочешь. Тогда вера во врачей была подорвана. Некоторые пациенты и сейчас приходят в поликлинику с набором того, чем они лечатся. Особенно «любят» цефалоспорины — антибактериальные препараты широкого спектра действия», — говорит главврач.
Ориентир на продажи
Проблема с повальным употреблением антибиотиков не только в том, что их назначают врачи и пациенты сами себе, но и в том, что аптеки продают их без рецепта. Продажа лекарств без рецепта считается грубым нарушением лицензионных требований, за которое могут наложить штрафы: для должностных лиц — от 4000 до 10 000 рублей; для юридических — от 100 000 до 200 000 рублей или приостановление деятельности на срок до 90 суток.
Медицинский адвокат Юлия Казанцева поясняет, что Росздравнадзор может проводить контрольные закупки, но на это должны быть основания. Кроме того, проверки могут проводить совместно с сотрудниками МВД. «По закону «О биологической безопасности» с 1 января 2022 года на продажу лекарств для лечения инфекционных и паразитарных болезней без медицинских показаний вводят ограничения. И хотя закон вступил в действие, специальных нормативных актов, которые регулируют ограничение на отпуск антибиотиков, принято не было», — говорит Казанцева.
Адвокат считает, что аптеки нарушают правила, потому что «гонятся за прибылью и не боятся контроля надзорных органов». Да и сами люди приходят в аптеку без рецепта, а не было бы спроса — не было бы и предложения. «Для борьбы с незаконной продажей нужно принять специальные нормативные акты, усилить контроль за этой сферой и, возможно, стимулировать посетителей аптек для того, чтобы они сообщали о незаконной торговле антибиотиками», — говорит Казанцева.
Бывший фармацевт Юлия Ломова, которая работала в муниципальной аптеке, рассказывает, что добросовестность аптеки во многом зависит от директора. По словам Юлии, «в частных аптеках чаще всего всем плевать, ориентир только на продажи, и хочет фармацевт или нет — он должен продавать». По ее словам, не все частные аптеки боятся штрафов. Зависит от того, насколько крупная сеть, и от условий контрактов работников: «Штрафы попросту могут списывать с сотрудников».
«Что касается рецепта, то строгих правил для антибиотиков, как для препаратов на предметно-количественном учете, нет. Рецепт не остается в аптеке, и записи в журнал о нем не делают», — поясняет Ломова. В идеале пациент должен прийти в аптеку с правильно выписанным рецептом на антибиотик, в котором фармацевт сделает пометку, что тогда-то было куплено столько-то. «Но все мы знаем ситуацию в поликлиниках и повальные завалы врачей (в Москве теперь разрешили открывать больничные дистанционно, чтобы снизить нагрузку на врачей. — Forbes Life). Поэтому для нас было важно, чтобы было выписано хоть где-то: пусть на туалетной бумаге, но с личной печатью врача. Иногда приходили даже с медкартами. И тогда я спокойно отпускала», — рассказала Ломова.
По словам Юлии, заранее о проверках сотрудники не знали, максимум — слышали слухи. Когда на проверках попадались соседние аптеки, остальные в округе на время переставали продавать антибиотики без рецепта. Но длилось это недолго.
80% антибиотиков сейчас продают без рецепта. Усугубило ситуацию развитие незаконной продажи рецептурных лекарств через интернет
Ирина Косова, председатель «Аптечной гильдии» (некоммерческое партнерство, которое занимается проблемами аптечной отрасли, куда входят ведущие российские фармпредприятия: «Ригла», «Вита», «Фармленд», «Фора-Фарм Инвест» и другие. — Forbes Life), утверждает, что примерно 80% антибиотиков сейчас продают без рецепта. Усугубило ситуацию и развитие незаконной продажи рецептурных лекарств через интернет. По ее словам, аптеки, которые хотят увеличить объем продаж, просто пренебрегают штрафами. «По моему опыту, сейчас нарушений стало гораздо меньше, их было больше, когда Росздравнадзор не имел права делать контрольные закупки, контроль был не таким строгим», — уточнила Косова.
По ее мнению, для решения проблемы нужно, чтобы врачи несли ответственность, если не оформляют рецепт. Также нужно продолжать контроль за аптеками. «Но только контролем ситуацию не решить: 5-6 лет назад были тотальные проверки в отдельных регионах, которые выявили, что 90% нарушений связано с продажей рецептурных препаратов без рецепта. Проверки прошли — торговлю возобновили. Есть и другие выходы: сейчас здравоохранение переходит на цифру, уже есть понятие электронных рецептов, электронной карты пациента, есть телемедицина. Но, вероятнее всего, новые решения повлекут за собой новые вызовы».