Педиатр Федор Катасонов отвечает на главные вопросы про детей, «омикрон» и вакцины
— Как за последние два года изменилась работа педиатров?
— Большую часть пандемии дети болели нетяжело и мало, и поэтому педиатры, конечно, были совсем не так перегружены, как взрослые врачи. Тяжелее стало, когда дети начали болеть «дельтой», а по-настоящему аврально — только сейчас, с приходом «омикрона».
На перегруженность влияют две вещи. Во-первых, дети начали болеть гораздо чаще и появилось много запросов. Не потому, что болезнь протекает как-то особенно тяжело: в большинстве случаев вы ее не отличите от любой другой ОРВИ. Просто тревожность за детей выше, поэтому и запросов к педиатрам очень много.
Во-вторых, врачи тоже начали повально болеть «омикроном». Сейчас пытаются закрывать ставки, вызовы, нагрузка на каждого растет. Однако, скорее всего, со временем заболеют почти все и довольно быстро, поэтому можно предполагать, что этот аврал у каждого врача продлится недолго — например, пока он не заболеет. Тогда он отдохнет. И с огромной долей вероятности уже через неделю вернется в строй, потому что педиатры у нас практически все или переболевшие ковидом, или привитые, или вместе — а значит, «омикрон» для них не очень опасен.
«Омикрон» оказался более летучим, чем «дельта». Он может заражать помещения и передаваться через коридоры. Неизвестно точно, почему так: или он такой же летучий, но требуется меньшая концентрация «омикрона» в воздухе для заражения, или он больше выделяется, или «седлает» более мелкие частицы.
За последнее говорит также то, что тряпичные маски против «омикрона» совсем бесполезны. Надежно защищают только респираторы. Но это не значит, что не надо носить масок — они все еще берегут окружающих от вируса, который вы можете выделять, сами того не зная. То есть, повторю, чтобы уберечь себя, нужен респиратор, а окружающих бережет маска, причем лучше хирургическая, чем тряпичная.
Главная мишень сейчас — это неиммунные люди, в первую очередь дети, потому что их нельзя было прививать и далеко не все переболели
При такой заразности понятно, что заболеют более или менее все, но поскольку у нас никто не бережется и привитых мало, то волна в каждом городе уложится буквально в пару-тройку недель. Сейчас она растет просто с потрясающей скоростью. Меня успокаивает только то, что у нас все-таки довольно много людей переболело, а непривитые, скорее всего, даже два или три раза. Ну и довольно много привитых, то есть какая-то степень защиты у многих есть. Поэтому за взрослых и пожилых людей, которые привиты и переболели, мы волнуемся меньше — у иммунных людей тяжелое течение маловероятно.
Главная мишень сейчас — это неиммунные люди, в первую очередь дети, потому что их нельзя было прививать и далеко не все переболели. Но у детей есть свои преимущества — они в целом гораздо реже умирают и у них меньше сопутствующих заболеваний и рисков. Поэтому, несмотря на ощущение повальной заболеваемости, не думаю, что мы увидим сильное увеличение серьезных проблем у детей. Больше беспокоит перегрузка системы: отложенная помощь по другим поводам из-за карантинов и болезней врачей.
— Насколько повысился уровень родительской тревожности по поводу детских болезней? И насколько он оправдан с точки зрения пандемии?
— Когда сейчас заболевает ребенок, родители часто пишут с вопросами: как понять, ковид или не ковид? Основные симптомы «омикрона»: больное горло, насморк и чихание, кашель, усталость и головная боль и значительно реже, чем при предыдущих вариантах, потеря обоняния. Отсутствие этого отличительного признака мешает так легко, как раньше, веско подозревать ковид еще до анализов.
Второй по частоте вопрос родителей можно перефразировать так: как нам предотвратить последствия? Предотвратить ничего не получится. У нас вообще всегда в популяции есть разнообразные вирусные инфекции, которые у большинства людей протекают легко и спокойно, а у кого-то перерастают в отит, синусит, пневмонию, бронхит. Мы ничего не можем сделать — оно или случится, или не случится.
Мы не знаем, будет ли у вашего ребенка мультисистемный воспалительный синдром. Но надо ли об этом думать? Никто не задумывается, что ветрянка, которая считается в народе легкой болезнью, может приводить к энцефалиту или гнойному поражению кожи. Тревожность связана с инфоприсутствием ковида, про который говорят и пишут буквально все уже два года, а также со страхами из-за большого числа смертей в первые волны пандемии. Но одновременно все устали бояться.
Поэтому, по ощущениям, паники по сравнению с тем, как было два года назад, стало меньше. Но тревога, конечно, есть — когда заболевает ребенок, трудно справиться с плохими мыслями. Родителей моих пациентов обычно успокаивает заверение, что ковид — это в общем обычная ОРВИ. Пока у нас нет красных флагов, мы просто поим, любим, снижаем температуру, промываем нос. То есть образ наших действий не отличается от такового при ОРВИ, например, пять лет назад. Кроме изоляции.
Вызывать врача на дом нужно, если наблюдается чрезмерная интоксикация: ребенок просто как тряпочка, плохо просыпается, у него спутанное сознание. Красными флагами мы называем те ситуации, когда видим, что протекающая болезнь — нестандартная история. Тут уже мы вместе с врачом должны решать, нужна ли госпитализация.
Понятно, что нужно обратить внимание, если у ребенка есть проблемы с дыханием, в частности одышка. Но мы ее оцениваем не в тот момент, когда температура высокая. Нужно сначала снижать температуру, а потом оценивать, как человек дышит. Показания пульсоксиметра у детей надо оценивать с осторожностью, слишком маленькие пальчики позволяют лишь приблизительно оценить сатурацию.
Еще при ковиде достаточно много разных сыпей. Это уже не такой привычный симптом. В целом любое нестандартное течение болезни, скорее всего, сподвигнет родителей обратиться к доктору. Любое ухудшение, любая стойкая температура, когда ребенка лихорадит 3-4 дня и она очень высокая, — это тоже повод обратиться к врачу и разобраться, что происходит.
Но главное, что надо понимать, само по себе слово «ковид» не означает, что мы сразу должны нервничать и паниковать. Вокруг меня болеет много семей, и когда коронавирус проходит через несколько дней, они говорят: «А что мы там боялись, зачем вообще вся эта истерия?» Подавляющее большинство детей будет болеть именно так. И в больницу самостоятельно ехать никогда не надо.
Конечно, в клиниках есть выделенные под инфекцию зоны, можно прийти на прием, но я это не поддерживаю. В условиях пандемии не стоит лишний раз выходить из дома с симптомами ОРВИ и разносить вирус дальше. Было бы общественно полезно изолироваться, выдерживать карантины. Но, по моим наблюдениям, здесь есть диссонанс между тревожностью за собственного ребенка и беспечностью по отношению к чужим детям, взрослым, к их бабушкам и дедушкам.
— Стоит ли сейчас, в разгар «омикрона», на какое-то время забрать детей из школы?
В нашей семье мы приняли решение забрать всех детей из школы на время. Я к этому пришел через неделю после конца каникул. Официальным цифрам я не верю, потому что они занижены в 3-5 раз. И даже те, кто их занижает, не знают, насколько они их занижают, потому что еще важно, как они регистрируются. Но некую тенденцию цифры показывают.
Также есть неофициальные каналы информации: то же количество запросов ко мне и к моим коллегам, которые занимаются госпитализацией взрослых. Когда за один вечер человеку поступает 10 звонков «Помоги попасть к вам в больницу» — сразу понятно, что оно пришло. И будет расти с удивительной скоростью. Судя по тому, как люди не берегут себя, «омикрон» должен пройти довольно быстро.
Так что пока мы забрали детей на две-три недели, но вопрос в том, что будет дальше. В целом есть ощущение, что мы все переболеем. Поэтому вопрос не в том, чтобы не заболеть. Важно не оказаться в ситуации «шатдауна», когда мы не можем вызвать скорую, когда у нас нет мест в больницах, хотя большинству детей, конечно, больницы не нужны и скорые тоже. Но запросы будут.
Представим себе даже спокойных родителей. При «омикроне» может быть лихорадка. А у нас есть национальная идея, что температуры быть не должно, ее надо обязательно сбить. Если она не сбивается, значит, наверное, нужна скорая помощь. Поэтому вызовов будет много, доезжать будут долго. Будет много недовольства. Будут, вероятно, пропускать и по-настоящему тяжелые случаи. То есть переболеть лучше недели через три-четыре, когда будет попроще. Вот такой у меня доморощенный прогноз. Я ни на что серьезное не опираюсь, потому что никаких опорных данных просто нет. Мы все живем в условиях недостатка информации.
— Даже американские врачи говорят, что в отношении детей мы пока понимаем очень мало: детских вакцин не было, для исследований прошло слишком мало времени. Что мы точно знаем про «омикрон» и детей?
— Мы понимаем, что «омикрон» более заразный, чем «дельта», и распространяется гораздо быстрее. Но не знаем, насколько он опасный или склонен вызывать осложнения, смерти, потребность в реанимации, потому что его трудно сравнивать с предыдущими волнами. Тогда было совсем другое количество вакцинированных и переболевших. Чем больше вакцинированных и переболевших, тем, естественно, меньше людей будут тяжело болеть и можно сделать ошибочный вывод, что это будто бы из-за того, что «омикрон» такой легкий.
Мы не можем сказать, «омикрон» для детей намного опаснее. Таких данных просто нет. Если говорить об общей популяции, летальность от «омикрона» должна быть меньше
Хотя, судя по всему, он действительно полегче: в разных исследованиях встречаются цифры, что он на 25—30% реже «дельты» вызывает тяжелое течение, требующее больницы. И тут появляется история с этой высокой заразностью и с непривитой популяцией, среди которой дети, потому что до этого их берегли, изолировали.
Один из главных достоверных русскоязычных источников о ковиде — Ирина Якутенко. Она писала, что в декабре в Нью-Йорке в 17 раз повысилась госпитализация детей до 18 лет, и при этом всего в семь раз госпитализация в популяции в целом. Но это не связано с тем, что «омикрон» — детская болезнь или что дети тяжелее болеют. Они заболевают чаще, потому что «омикрон» более заразен и потому что они не привиты.
Мы не можем сказать, что «омикрон» для детей намного опаснее. Таких данных просто нет. Если говорить об общей популяции, летальность от «омикрона» должна быть меньше. Потому что самая уязвимая группа — пожилые люди, а многие из них уже преждевременно умерли от старых версий коронавируса, многие переболели, многие привились. Но при этом в абсолютных числах смертность может все равно подрасти из-за массовости и скорости «омикрона». Плюс из-за того что он такой быстрый, он может повлиять на другие медицинские проблемы, например кто-то не прооперируется вовремя.
— Отличается ли схема лечения ковида для детей? Нужно ли давать антибиотики или другие лекарства, кроме жаропонижающих?
— Антибиотики при ковиде не нужны никому. Конечно, если мы не говорим про реанимационные отделения, где много опасной микрофлоры и может присоединиться бактериальная инфекция, в том числе резистентная. Там уже другие риски, и нужны антибиотики. Ковидная пневмония тоже не требует антибиотиков, потому что она вирусная.
Детей надо поить, любить, снижать температуру
На самом деле это огромная проблема в лечении ковида в нашей стране. Есть ощущение, что оно тоже убило достаточно большое количество людей. В том числе эти безумные антибиотики, которые прописывают. В журнале The Lancet недавно опубликовано исследование, показавшее, что антибиотикорезистентная микрофлора стала ведущей причиной гибели людей на планете в 2019 году. Она убила в полтора раза больше человек, чем ВИЧ и СПИД. И в два раза больше людей, чем малярия. И это только в качестве основной причины смерти, а как дополнительный фактор — это еще в четыре раза больше. Это серьезные последствия, о которых все говорят, но пока мало кто учитывает.
У нас на ковид назначают по одному-два антибиотика, все это дома, бесконтрольно, что очень помогает бактериям вырабатывать резистентность. Это не говоря о том, какие бывают проблемы с желудочно-кишечным трактом после таких курсов. Это вообще-то дичь — то, что у нас происходило с лечением взрослых. Так что детей надо поить, любить, снижать температуру.
— То есть отношение к лечению ковида в целом изменилось?
— У грамотных докторов оно не очень изменилось. Те люди, которые сразу дома лечили антибиотиками, гормонами, антикоагулянтами (лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного гемостаза, свертывающей системы крови. — Forbes Life) и сверху еще якобы противовирусными препаратами, они так же и детей лечат. Они могут прописывать те же тонны препаратов, которые абсолютно не нужны.
Люди, которые в курсе современных тенденций и понимают, как устроена вирусная инфекция, примерно так же ковид лечили у взрослых, как сейчас мы лечим у детей. В домашних условиях практически никому никакого дополнительного лечения не требуется. Только в стационаре нужны гормоны, антикоагулянты и так далее.
Если детям в домашних условиях назначают лечение сверх того, что я сказал, — это или залечивание, или недооценка показаний для госпитализации, что встречается в разы реже. Сложно представить нашего стандартного поликлинического врача, который возьмет на себя тяжелый случай ковида дома. Гораздо проще отправить человека в больницу, и пусть они там разбираются.
Это, кстати, интересная тема, потому что ковидных госпиталей для взрослых у нас стало очень много и очень быстро. А ковидных госпиталей для детей все равно мало. И вопрос: что мы будем делать, если действительно начнется повальный запрос на госпитализацию? Не факт, что она вообще будет нужна, но именно запрос появится, как раз потому что врачам не хочется брать на себя ответственность, да и родителям тревожно.
— Как вы относитесь к детской вакцинации? Какие у вас прогнозы? Будет ли на нее такая же реакция в России, как на взрослую?
— Я очень жду детской вакцинации, и, как только она начнется, мы будем прививать своих детей. Нашей старшей девочке, которой 13, мы уже сделали Pfizer в Израиле. Мне будет спокойнее: риски вакцинации минимальные, а польза потенциальная есть. Так же как от гриппа мы прививаем и понимаем, что это не дает стопроцентную эффективность. Но мы можем уменьшить шансы осложнений. Это с точки зрения здравомыслящего обывателя и папы.
А с точки зрения доказательного врача, нам нужны исследования, которые покажут, что вакцинация детей эффективна, а не просто эмоциональный выход для тревоги и страхов. Если мы выясним, что она уменьшает время болезни на один день или что минимальный процент детей болеет тяжело, то станет понятно, что как массовое мероприятие она не эффективна.
Может быть, регуляторы скажут, что мы разобрались и поняли: по большому счету в детской вакцинации смысла нет так же, как нет смысла прививать от аденовируса или риновируса — наших обычных ОРВИ. Даже если от них появится вакцина, она сможет спасти от болезни, которая вызывает 3-4 дня насморка, может быть, понос, ничего критичного. Насколько нужна такая вакцинация? Какая там экономическая нагрузка? С гриппом понятно. Взрослый выходит с гриппом в больничный на 7-8 дней или даже на 10. Понятно что это огромная экономическая нагрузка, и от него нужно прививать. А аденовирусами взрослые болеют мало, а если болеют, то даже с соплями могут ходить на работу или пропустить 1-2 дня.
Поэтому, когда мы говорим про вакцинацию детей, эмоционально я очень за и сделаю прививку, как только будет возможность. А с точки зрения доказательной медицины и экономической составляющей — я не знаю. Будут исследовать, будем понимать.
Хотите здоровых детей — разговаривайте с ними, не скрывайте ничего
— Нужно ли сейчас уделять особенное внимание иммунитету детей? Если да, то как?
— Ничего не изменилось. Как мы об этом говорили многие годы, так и говорим: физическая нагрузка, свежий воздух, правильное питание, сон, минимизация стресса. Белок, витамин Д, клетчатка, то есть меньше вредной еды. Стресс — действительно важный негативный фактор, это не просто для красного словца. Уменьшать его очень важно, в том числе разговаривать с детьми. Например, случилась пандемия, мы все сидим дома. Но многие не объясняют детям, почему и как они сидят дома. Не все объясняют, что произошло с их бабушкой, дедушкой, которые умерли, и они их даже похоронить не смогли. Хотите здоровых детей — разговаривайте с ними, не скрывайте ничего.
— Как говорить с детьми о пандемии, чтобы, с одной стороны, они понимали, что нужно надевать маску в такси и общественном транспорте, соблюдали меры безопасности, а с другой стороны, не вводить их в панику и не добавлять того самого стресса?
— Наверное, это вопрос больше к психологу, чем к педиатру. Я могу сказать, что дети сильно зависят от эмоционального состояния родителей, поэтому важно, как вы это рассказываете. Такая же тонкая грань между запугиванием и адекватным информированием есть у врачей. Когда я с родителями разговариваю, мне нужно, с одной стороны, не сказать им «ваш ребенок умрет от менингита» или что-то такое страшное. А с другой, быть достаточно убедительным, чтобы направить их к адекватным мерам. Есть люди, которые ставят в приоритет какое-то общественное благо.
А есть те, кому неважно, что происходит за пределами семьи. С детьми, я думаю, это тоже индивидуальная история. Кому-то надо рассказать, объяснить через игру простые правила, но не заострять внимание на самой болезни. Есть дети, с которыми надо разговаривать и подробно объяснять им, что происходит. Опять же можно делать упор не на себя, а на то, что мы это делаем, чтобы никого не заразить.
Организовать такой масочный режим, чтобы он был по-настоящему эффективным для детей, плохо получается
— Не только в России, но и во многих странах до «омикрона» как будто не было культуры защиты детей от пандемии — от них не требовались маски, им не нужно было делать ПЦР до 12 лет. Изменится ли это сейчас, когда пришел «омикрон» и именно дети больше болеют?
По поводу ПЦР-тестов — это, конечно, странно. Когда мы летали в Израиль, ПЦР брали всем, и детям тоже, потому что переносчиком вируса может быть любой. А почему у нас нет культуры масок, тут все гораздо понятнее. Сперва дети не были под ударом, плюс всем понятно, что маска для детей часто не пригодна. До двух лет ВОЗ вообще не рекомендует носить маски из-за рисков удушения, а для старшего возраста важно, как эту маску носить.
Если бы у нас была культура, где мы с детства приучаем детей чистить зубы и носить маску правильно, тогда это имело бы смысл. Но сейчас ребенок чаще всего носит маску или не по размеру, то есть она сползает, или она раздражает, и он ее все время трогает, что только увеличивает вероятность заразиться.
Кроме того, раньше мы понимали, что коронавирус блокируется масками, но «омикрон» очень летучий и от него не помогают ни тряпичные, ни даже хирургические маски. Когда человек кашляет, чихает в маске, естественно, много задерживается, то есть маска бережет окружающих от нас. Если мы хотим беречь себя, надо переходить на респираторы. Но они дороже, чем маски, и менее удобные. В общем, организовать такой масочный режим, чтобы он был по-настоящему эффективным для детей, плохо получается.
Хотя есть, естественно, страны, где в школу не пускают без маски. Но мы не немцы, у которых дети поголовно приходят в школы в масках. У нас половина людей даже не верит, что это помогает. Кому-то просто не хочется ее надевать, кто-то забыл, а смысла в результате нет. И то, что мы носим маски в помещениях, — это больше сигнал для общества, чем защита. Поэтому график заражения «омикроном» будет расти, как небоскреб, если бы его реально чертили. Но сейчас уже поздно учить детей, учителей, завучей. Никто не будет этого делать.