Профилактические диспансеры появились в России сразу после Гражданской войны — в 1922 году. Тогда же стартовал санпросвет: трудящимся с помощью лекций и агитплакатов разъясняли, как надо жить, чтобы жить долго. В 30‐е годы в систему вошли профилактические осмотры на предприятиях и появилось понятие гигиены труда. Всеобщую полную диспансеризацию — обследование населения — в СССР ввели с середины 80‐х годов прошлого века.
В США национальная Коллегия профилактической медицины была основана в 1954 году под тем же лозунгом «Проще предотвратить, чем лечить»и с теми же акцентами: просвещение, гигиена труда, скрининги.
Так что сейчас даже неловко делать вид, будто превентивная медицина не существовала в докомпьютерную эпоху. Однако столь же неверно думать, что замена греческого корня prophylaktikos на английский рreventive — это чисто маркетинговый ход. В ХХI веке действительно многое изменилось.
2п‐медицина — Preventive & Predictivе
Медицина с 20‐х до 90‐х годов прошлого века могла бы называться 2р‐medicine, или 2п‐медицина: превентивная и предиктивная.
Превентивная медицина — это и есть профилактика — предотвращение заболеваний и устранение рисков их развития. В народном представлении она часто сводится к ЗОЖ. И это порой создает проблемы. «Люди, ведущие здоровый образ жизни (или то, что они таковым считают), зачастую избегают врачейи медицинских учреждений. Онине обследованы и, как правило, имеют очень приблизительное представлениео своем собственном здоровье. Образ жизни, диеты, режим они перестраивают не потому, что в их организме произошли некие перемены, которые надо учитывать, а исключительно потому, что прочитали какую‐то новую теорию или рекламу новых БАДов. В результате, как ни парадоксально, именно зожники, люди, увлеченные профилактикой, составляют группу риска», — объясняет Давид Матевосов, к. м. н., руководитель отделения персонифицированной медицины, заведующий МЕДСИ Premium, врач‐гастроэнтеролог, гепатолог.
Предиктивная (или предсказательная) медицина — это обследование здорового населения — скрининг тех заболеваний, которые в конкретной стране становятся основной причиной инвалидности и преждевременной смерти. Или даже не самих заболеваний, а рисков их развития. ВОЗ рекомендует его, «если распространенность заболевания достаточно высока, чтобы оправдать усилия и затраты». Иными словами, все программы скрининга во всем мире ориентируются на здоровье нации в целоми на среднестатистического человекав этой нации.
Проблема в том, что «среднестатистического человека» в природе не существует. Как ни банально, все люди разные.
3п-медицина — Preventive, Predictive, Personalised
Персонализированная медицина — это учет ваших личных обстоятельств и особенностей при разработке программ обследования и лечения. «По сути, речь идет о смещении акцентов — со здоровья нации в целом и увеличения средней продолжительности жизни на здоровье отдельного человека. Какая вам радость от того, что общая смертность в мире от рака груди снизилась, если у вас все родственники умирали от панкреатита? Профилактическая медицина в наше время не может не быть персонифицированной», — говорит Елена Пшинник, врач-эндокринолог клиники «К+31 Петровские ворота».
Расшифровка человеческого генома и изучение возможных мутаций на разных его отрезках вывели медицину на принципиально новый уровень.
«Тесты, которые мы используем в своей работе, — рассказывает Давид Матевосов, — позволяют предиктировать более 200 генетически обусловленных заболеваний. Однако генетика — это же относительно неточная наука. Регулярно выходят исследования, которые выявляют новый набор генов, ответственных за то или иное заболевание, пересматривают роль и значимость уже известных мутаций. Чтобы тактика профилактики могла оперативно меняться в соответствии с новыми знаниями, в личный кабинет пациента присылают уведомления: «есть новые данные, ваши риски пересмотрены».
По сути, персонализация предполагает не только постоянную связь врача и пациента, но и связь пациента с первоисточником — с исследователем, который буквально в этот момент делает открытие, касающееся лично вас. А также коммуникацию генетика с врачом-клиницистом, чтобы они совместно разработали персонифицированный диагностический и лечебный план под конкретного пациента.
Здесь возникает забавный парадокс: об изменениях в мировой науке вы узнаете буквально день в день, а об изменениях в собственном организме — далеко не так оперативно. А ведь здоровье и продолжительность жизни лишь на четверть определены генетически. Остальные параметры зависят от внешних условий. Любое событие — свадьба, похороны, сломанная нога — меняют ваши внутренние настройки. Не будете же вы каждый день пересдавать кровь. Или будете? По сути, это уже вопрос о вовлеченности пациента в процесс слежения за здоровьем. Где-то на этом перекрестке 3п-медицина надстраивается еще одним «п».
4п-медицина — Preventive, Predictive, Personalised, Participative
«Превентивная медицина объединяет в себе несколько принципиальных моментов: возможность предсказать развитие заболевания, предупреждение развития заболевания, персонализация проведения мероприятий и партисипативность (активная роль самого пациента в этом процессе), — говорит Жанна Дорош, директор медицинской службы АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), к. м. н., доцент. — В последнее время термин «превентивная медицина» стали заменять на «анти- эйдж-медицина», тем самым подчеркивая основную цель данного направления — профилактика возникновения заболева- ния и сохранение активного долголетия».
Партисипация в переводе с латыни — «соучастие». В России вместо термина «партисипация» часто используется более понятный: «пациентоориентированность». Но понимают его довольно прямолинейно: врач должен быть вежливым с пациентом, все ему подробно объяснять и перед любой медицинской манипуляцией получить от него письменное согласие на таковую. На самом деле тема гораздо обширнее и сложнее.
«Партисипативная медицина предполагает, что пациент не объект исследования и не образец для медицинских манипуляций, а действующий субъект процесса. Он в состоянии контроли- ровать собственное здоровье, но ему нужны подробные инструкции от врачаи инструменты, позволяющие следитьза работой организма, даже когда врача нет поблизости. Медицина же, выстраивая план профилактики и лечения, должна учитывать жизненные условия пациента и их изменчивость», — объясняет Светлана Бунова, главный врач Европейского медицинского центра, д. м. н., профессор.
Даже ВОЗ отметила: «Человек живет в своих собственных обстоятельствах 24/7, а не только в тот момент, когда он обращается к доктору». Допустим, вчера у вас болела голова и повышалось давление. Сегодня вы записались к врачу, он измерил ваше давление — оно в норме, и голова прошла. В старой парадигме это значило бы, что проблема снялась сама собой. Но в кон- цепции «4п» это значит: «Поступил сигнал тревоги, следим за динамикой».
Европейская ассоциация 3п-медицины на Конгрессе в 2019 году выделила в отдельный блок тему технологий, которые позволяют человеку мониторить свое физическое состояние в режиме нон-стоп, чтобы вовремя обращаться к врачу. В идеале — сразу пересылать врачу данные.
5п-медицина — Preventive, Predictive, Personalised, Participative, Precisе
Прецизионная (точная, точечная, таргетная) медицина достраивалась к трем первым «п» одновременно с пар-
тисипативной, поэтому их часто путают или считают синонимами. Однако это не совсем верно. Правильнее говорить, что партисипативная и прецизионная — составные части персонализированной.
Понятие «прецессионный», или «точечный», следует трактовать в самом буквальном смысле — как воздействие не на организм в целом и даже не на клетку, а на определенную молекулу клетки. Так сложилось, что развивается эта тема сейчас в основном в русле кардиологии и онкологии — есть социальный запрос.
По статистике ВОЗ, каждая четвертая смерть в мире происходит из-за сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В России — каждая вторая. По оценкам Европейского общества кардиологов (ESC), наша страна относится к регионам высокого риска по смертности от ССЗ.
«У нас, к сожалению, очень недооценивается тема семейной дислипидемии. Это наследственная патология, при которой уровень липопротеидов низкой плотности и липопротеида Лп(а) в крови всегда повышен — вне зависимости от диеты и образа жизни. Именно она — основная причина развития ИБС (ишемическая болезнь сердца), инфарктов и инсультов в 30–40–50 лет. К сожалению, в России вовремя диагностируется только 5% наследственных дислипидемий», — говорит Геннадий Коновалов, д. м. н., профессор, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ, создатель и координатор проекта феде- ральной сети липидных клиник МЕДСИ. Исследование генов, ответственных за инфаркты и инсульты у молодых, началось еще в середине 90-х годов прошлого века. Однако генетическое тестирование для прогнозирования сердечно-сосудистых рисков до сих пор остается вопросом спорным: это дорого и не всегда оправданно. «Диагноз семейной гиперлипидемии легко установить даже без генетических тестов, — поясняет Геннадий Коновалов. — Достаточно ориентироваться на три главных симптома: повышенный уровень холестерина у пациента и его близких родственников, случаи ишемической болезни сердца в семье в возрасте до 55 лет, холестериновые отложения на коже». Офтальмологи, дерматологи, гастроэнтерологи могли бы и должны направлять пациентов с признаками дислипидемии к кардиологам. Важно, чтобы сами пациенты знали, на какие изменения следует реагировать немедленно.
Генетические тесты для выявления мутаций, повышающих риски онкозаболеваний, более востребованы. Самые известные — это генетические маркеры рака груди BRCA1 и BRCA2. В мировой практике также не принято делать их всем подряд. «BRCA-тестирование рекомендовано в первую очередь пациентам с личным и семейным анамнезом, указывающим на высокую вероятность развития мутации гена BRCA, и пациентам с уже установленным раком молочной железы, которым требуется химиотерапия», — говорит Ольга Вуль, заведующая отделением, врач-онколог противоопухолевой лекарственной терапии АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Генетическое тестирование на фоне уже установленной болезни необходимо для выбора терапии. «Раковые клетки нуждаются в определенных молекулах, чтобы выжить, размножаться и распространяться. Эти молекулы обычно активируются генами и дают клеткам сигнал к бесконтрольному делению. Выявив мутацию, мы можем определить мишень для атаки и назначить таргетную терапию — лекарство, прицельно действующее на эту «сигнальную» молекулу, но не повреждающее другие клетки, — объясняет Гелена Генс, д. м. н., главный онколог сети клиник «К+31», руководитель Клиники онкологии, персонализированного лечения и профилактики рака. — Сейчас медицина использует два типа таргетных препаратов, чтобы остановить рост опухолей: малые молекулы и моноклональные антитела». Таргетная терапия при генетических мутациях может успешно применяться и в кардиологии. Почти всегда для достижения целевых показателей холестерина в крови назначаются статины. Но при наследственных формах дислипидемии они могут вообще не дать эффекта или даже вызвать ухудшение. Если атеросклероз связан с мутациями в гене PCSK9, то применяются моноклональные антитела к PCSK9. Это позволяет предотвратить инфаркт и инсульт у людей, которые еще 10 лет назад были бы обречены. «Эти препараты дают возможность достичь целевых уровней холестерина у больных с очень высоким риском осложнений ИБС при семейных формах дислипидемии. Когда и такая лекарственная терапия не дает эффекта, применяются технологии афереза — прямое извлечение холестерина из крови», — говорит профессор Коновалов.
Несмотря на сложность технологий и масштаб вмешательства, такие меры относятся именно к профилактической (превентивной) медицине, поскольку предотвращают заболевания, ведущие к инвалидности и смерти.
Вместе с декабрьским номером Forbes вышло приложение Forbes Beauty, где вместе с экспертами и лидерами рынка мы рассказали о трендах превентивной медицины, о том, как в постковидной реальности развивается бизнес эстетической медицины, о ведущих игроках этого рынка, лучших практиках и новых технологиях. Полную онлайн-версию приложения можно прочитать здесь.