До 1970-х годов в мире проводились эксперименты по открытой торговле органами. Битвы на тему того, должна ли продажа плоти быть легальной, разгорались прежде всего вокруг крови. В 1901 году венский ученый Карл Ландштейнер открыл существование четырех разных групп крови, чем положил начало эре безопасного переливания. До того переливание крови напоминало русскую рулетку.
Вы могли выжить или умереть в муках прямо на операционном столе, пока озадаченные хирурги только чесали бы в затылке, наблюдая за коагуляцией несовместимых групп крови. Открытие Ландштейнера пришлось очень кстати: вскоре началась Первая мировая война, и сотни тысяч прямых переливаний от человека к человеку помогли выжить множеству солдат. К началу Второй мировой войны в банках крови уже накопилось достаточно материала, чтобы она стала настоящим оружием, позволяющим раненым солдатам возвращаться в строй. На взлетевший спрос клиники по сбору крови отреагировали тем, что стали предлагать деньги любому, кто готов сдать пинту крови. Непосредственным преимуществом увеличения количества доступной крови стало то, что врачи теперь могли проводить больше полостных операций: потеря крови перестала быть препятствием. Это привело к многочисленным достижениям в медицине.
Но при этом центры сбора крови стали частью большого бизнеса. К 1956 году американские клиники оплачивали более пяти миллионов пинт сданной крови в год. Через десять лет резервы дошли до шести миллионов. Пункты сбора крови появились в трущобных кварталах всех крупных городов. Они стали такой же неотъемлемой их частью, как сейчас пункты обналичивания чеков и ломбарды. В Индии профсоюзы вели переговоры с правительством о стоимости сдаваемой крови, и вскоре во всех крупных городах Индийского субконтинента появились профессиональные доноры.
Кровавый бизнес спасал жизни, и мало кто задумывался об этической проблеме цепочки поставщиков. Лишь в 1970 году британский социальный антрополог Ричард Титмусс выразил обеспокоенность тем, что подобный рынок создает неравный доступ к медицинской помощи. На Титмусса повлиял этический подход к вопросу, принятый в его стране. Во время Второй мировой в Англии придумали дни донора, и миллионы людей сдавали кровь в помощь солдатам, не ожидая оплаты. Даже после войны в больницах почти никогда не платили за кровь; британцы считали сдачу крови своей патриотической обязанностью. В книге The Gift Relationship («Отношения дарения») Титмусс сравнивал коммерческую систему в США с альтруистической в Англии и делал два основных вывода.
Во-первых, он доказывал, что при покупке крови учащались случаи гепатита, а больницы и банки крови вынуждены были идти на самые жесткие меры, чтобы увеличить приток крови. Купленная кровь была опасной. От нее веяло эксплуатацией. Коммерческий сбор крови заставил государство искать самые дешевые источники из возможных. За кровью стали обращаться к заключенным — эту ситуацию Титмусс уподобил современной версии рабства. Подобная же эксплуатация, по его словам, могла возникнуть и на любом другом рынке, связанном с торговлей человеческими органами.
Во-вторых, Титмусс утверждал, что единственный способ решения проблемы — создание системы, основанной исключительно на альтруизме. Он считал, что донорство крови способно на большее, чем спасение жизней и обеспечение больниц доходами. Он надеялся, что донорство поможет сплотить общество, и писал: «Те члены общества, которые жертвуют свою кровь или органы другим, сами (или их семьи) в итоге выиграют от этого как члены общества» .
По Титмуссу, телами и их частями можно лишь обмениваться, как дарами, — своего рода кровяной социализм.
Это фантастика: как разработчик крошечных роботов-хирургов собирается выйти на доход в $1 млрд
Удивительно, что, несмотря на мощный отпор со стороны лобби рынка крови, к Титмуссу прислушались. В США были приняты законы, поддерживающие добровольную сдачу крови. Любая оплата теперь считалась принуждением и приводила к серьезным штрафам. (Впрочем, нужно отметить, что учитывалась не вся кровь. Исключение делалось для кровяной плазмы, которая легче восполняется в организме и до сих пор остается источником побочного дохода для многих американцев.) Тенденция распространилась и на все остальные рынки торговли частями человеческих тел.
В 1984 году, выступая в Сенате, Альберт Гор произнес знаменитую фразу: «Тело не должно быть простым набором запасных частей», и помог провести национальный закон, запрещающий оплату любых частей человеческого организма. Упомянув идеи Титмусса в зале правительства, Сенат проголосовал в пользу Национального законодательного акта по трансплантации органов и прямо запретил продажу человеческих органов и тканей организма.
Примеру последовали во всем мире. Сейчас, если не брать в расчет некоторые известные исключения, во всех странах незаконно продавать кровь, покупать почку, покупать ребенка для усыновления или заранее продавать свой скелет. Вместо этого учреждены сложные системы добровольной сдачи. Мы сдаем кровь в банки крови, подписываем согласие на предоставление органов для донорства после смерти и завещаем наши тела научным организациям. Все это бесплатно. Теоретически, любой, кто берет деньги за какую-либо часть своего тела, может попасть в тюрьму. Закон недвусмысленно гласит: покупать тела дурно.
К сожалению, законы бессильны против тех, кто все же намерен извлечь выгоду из этого кровавого бизнеса. В системе, которую придумал Титмусс и которую приняли на вооружение во всем мире, оказалось два важных недостатка. Во-первых, хотя отдельный человек не может непосредственно покупать и продавать тела, врачи, медсестры, водители скорой помощи, юристы и чиновники могут устанавливать рыночную цену на свои услуги. Хотя вы и не платите за сердце, вы оплачиваете его пересадку, так что фактически стоимость сердца просто перенесена на стоимость услуг. Больницы и медицинские организации получают все больше доходов от трансплантации органов, и некоторые даже возвращают их акционерам. В цепочке поставок деньги достаются всем, кроме самого донора. Запрет на покупку человеческих органов позволил больницам получать их фактически бесплатно.
С точки зрения покупателя бизнес по пересадке органов в США напоминает знаменитую бизнес-модель компании Gillette, которая задешево продавала бритвенные станки, но снабжала их дорогими лезвиями. То же происходит и в торговле почками. Купить почку нельзя, но пересадка сертифицированной почки от донора может стоить до полумиллиона долларов.
Как и в любой экономической системе, бесплатное сырье — это лишь повод для поиска новых способов его применения. В США мы обычно не ставим под сомнение тот факт, что спрос на органы для пересадки неизменен и связан с абсолютным количеством чрезвычайных ситуаций — например, случаев почечной недостаточности. Наличие пятилетнего листа ожидания, кажется, должно подтверждать тот факт, что спрос на органы значительно превышает предложение. Но это, возможно, не так.
Управлять геномом: как биоинформатика помогает лечить тяжелые болезни и даже коронавирус
За сорок лет Объединенная сеть по распределению донорских органов существенно увеличила доступный пул органов трупов, однако все еще не справляется со спросом. Более того, лист ожидания растет. Как только становится доступно больше органов, врачи добавляют в списки на трансплантацию новых пациентов, которым изначально пересадка не была показана. Технологии пересадки и результаты постоянно улучшаются, а хирурги обнаруживают, что донорский материал может помочь все большему числу людей. Лист ожидания пересадки маскирует тот факт, что спрос на органы не фиксирован. Его длина — функция от общего числа доступных органов. Спрос есть функция от предложения. Радует, впрочем, то, что жизни многих людей таким образом удается продлить. Однако безграничный потенциал для расширения подразумевает, что нужно не только учитывать возможные выгоды от использования донорских органов, но и понимать, что система сбора органов может свестись к принуждению в крупных масштабах.
Проведем аналогию. Судя по всему, спрос на нефтепродукты в мире практически безграничен. Инновации, связанные с использованием энергии углеводородов, привели к беспрецедентному росту экономических, технологических и общественных благ. Благодаря автомобилям уменьшились расстояния, ночью у нас светло, а зимой тепло. Однако это не означает, что дальнейшее бурение и сжигание всех углеводородов на планете — лучшее, что может придумать человечество.
Второй недостаток модели Титмусса состоит в том, что она не учитывает базовых стандартов приватности в медицине. Хотя власти могут отследить по записям конкретного донора, какой-либо общественный контроль невозможен. Никто из тех, кто не имеет отношения к больнице, не сможет определить личность того донора крови, чей вклад спас человеческую жизнь. Кровь отделена от сдавшего ее человека, помечена штрихкодом и перелита в герметично запечатанный пластиковый пакет. Мы покупаем не часть человека, а определенный объем крови. Логика здесь заключается в том, что прямой контакт между донором и реципиентом ставит под угрозу всю систему и может даже разубедить людей в том, что нужно сдавать кровь.
Реципиент чувствует себя обязанным не конкретному донору, а всей системе сбора крови и в особенности врачу, предоставившему эту услугу. Человек, которому пересадили почку — хоть от живого донора, хоть от трупа, — редко знает, чей орган ему достался. Хотя анонимность призвана защищать интересы донора, она часто затемняет цепочку поставок. Реципиенты покупают органы, не задумываясь о том, каким способом они были добыты. Эта приватность — последний шаг, превращающий человеческую плоть в обычный товар.
Невозможность установить источник сырья — плохая идея для каждого рынка. Мы никогда не позволили бы нефтяной компании скрывать расположение своих вышек или не разглашать экологическую политику. А когда с буровой вышки миллионы баррелей нефти утекают в океан, мы требуем ответа. Прозрачность лежит в основе безопасности капитализма.
С точки зрения криминальных элементов, нынешняя система сбора органов идеальна для самой безжалостной и неограниченной эксплуатации. Современные законы запрещают платить за органы, и, хотя компании могут инвестировать миллионы в инфраструктуру для трансплантации, как нефтяные гиганты инвестируют в буровые вышки, себестоимость сырья в сфере трансплантации часто близка к нулю. А требования сохранения приватности не позволяют отследить путь, которым тела и органы попали на рынок. Анонимность подразумевает, что покупатели органов могут смело приобретать человеческую плоть, не беспокоясь об источнике ее происхождения. Никто не будет задавать вопросов. Структура донорства снимает все возражения, скрывая цепочку поставок за этическим занавесом. Принципы анонимности и добровольности привели к тому, что посредники, извлекающие основной доход, контролируют всю цепочку, а купить орган не сложнее, чем выписать чек.
«Я донор, и это очень классно»: предприниматели о том, почему они регулярно сдают кровь
Эта книга — отчасти попытка исследования того, что не так с нынешней системой сбора органов и тел. Современные красные рынки — самые крупные, вездесущие и доходные за всю историю. Через сорок лет после выхода книги Титмусса глобализация бесконечно ускорила рост масштаба и сложности этих рынков. Я не собираюсь выдвигать огульных обвинений или, наоборот, требовать коммерциализации. Мы живем внутри красного рынка. Он не исчезнет от того, что мы просто будем отрицать существование экономики человеческой плоти. Человеческие тела и их части, как бы мы к этому ни относились, продаются тайно и явно в самых уважаемых мировых организациях. Единственный вопрос в том, как это происходит.
В целом я не стремился уделить внимание миллионам сделок на красном рынке, которые осуществляются каждый день. Нет сомнений, что без технологий трансплантации, сбора крови и программ усыновления человечеству пришлось бы несладко.
Нет необходимости останавливаться на историях людей, которые живут счастливо благодаря тому, что приобрели что-то на красном рынке. Это история спроса на органы. Значительно важнее понять, как органы попадают на рынок, а не как они используются. Эта книга — исследование экономики красного рынка в части поставок. Без понимания поставок мы никогда не сможем понять, насколько быстро красные рынки могут привести к образованию международных преступных организаций.
Столкновение альтруизма и приватности бьет по тем светлым идеям, которые некогда защищали. Каждый шаг по цепочке поставок красного рынка позволяет превратить людей в мясо. Посредники, которые покупают и продают тела, играют роль мясников. Они видят в живом существе лишь сумму составляющих его органов.