Тревожность во время пандемии: нормальная реакция или расстройство психики
У меня тревожное расстройство — и сейчас, во времена кризиса и глобальной пандемии, справляться с ним особенно нелегко. Я знаю, что это не только моя проблема: статистика показывает, что до 33,7% всего населения Земли в какой-то момент своей жизни переживают тот или иной вид тревожного расстройства. И сегодня наступил как раз такой момент, когда риск оказаться с тревогой один на один зашкаливает: например, в Китае, где зародилась вспышка Covid-19, с умеренной или выраженной тревожностью столкнулось 28,8% людей, а еще 8,1% пережили серьезный стресс.
С учетом того, что никто не знает, когда закончатся пандемия и карантин, а также как это все скажется на мировой экономике, можно предположить, что психологический дискомфорт людей будет в ближайшее время только расти. В такой ситуации важно понимать, как отличить адаптивную тревогу от расстройства психики, как можно помочь себе и когда уже пора обращаться к специалистам — врачам и психотерапевтам.
Просто страх или тревожное расстройство?
Для начала давайте разберемся с тем, что же такое тревога — и чем она отличается, например, от обычного страха.
Согласно последней версии классификатора психических расстройств DSM-5, тревога — это ожидание угрозы или чего-то плохого в будущем. Страх же — это эмоциональная реакция на реальную или предполагаемую мгновенную угрозу. Таким образом, страх — это адекватная, эволюционно обоснованная адаптивная реакция, позволяющая спастись от риска смерти, а вот тревога — это поведение, при котором беспокойство начинается задолго до реальных рисков.
Однако тревога, конечно, тоже может быть адаптивной — особенно если вы живете в условиях сильной неопределенности и вынуждены просчитывать варианты своего выживания в будущем. Тревожность становится патологической, когда человек либо переоценивает силу будущей угрозы, либо чересчур интенсивно на нее реагирует.
Первый пример: моя подруга Юля в юности пережила туберкулез, и у нее теперь всего одно легкое. Врач-иммунолог сказал ей, что если она подхватит Covid-19, у нее есть серьезный риск умереть. Юля испытывает страх, поэтому не выходит из квартиры уже несколько недель — это совершенно нормальная и адаптивная реакция.
Далее, многие мои знакомые предпочитают социально дистанцироваться, редко выходят из дома и надевают маску, когда вынуждены пойти в магазин или аптеку. Они опасаются заразиться, потому что знают — коронавирус может протекать довольно тяжело. К тому же они не хотят заразить своих старших родственников, с которыми живут или регулярно контактируют. Это тревога — и в данном случае она тоже вполне оправданна и адекватна.
Проблемы начинаются, например, когда молодые и здоровые люди, которые живут отдельно от пожилых родных, начинают протирать антисептиком все вещи, принесенные с улицы, тут же кидают в стирку всю одежду, в которой пришли, и дезинфицируют руки так часто, что на них появляются трещины. А если вдруг кто-то из домашних садится на стул в уличных джинсах или ставит сумку не в коридоре, а в комнате, у них начинается паника. Такое поведение похоже на обсессивно-компульсивное расстройство — одно из спектра тревожных состояний.
Для людей с ОКР характерны обсессии — навязчивые состояния: это, например, могут быть мысли, которые никак не удается «прогнать» из своей головы, или одержимость чистотой своих рук, или потребность в идеальном порядке. Чтобы снять свою тревогу по поводу обсессии, пациенты с ОКР прибегают к компульсивным действиям: моют руки по 100 раз на дню, постоянно вычищают свою квартиру, раскладывают вилки и тарелки в идеальном порядке, ходят только одной конкретной дорогой, произносят мантры. Если не дать человеку с ОКР совершить эти компульсивные действия, тревога будет копиться — вплоть до того, что может парализовать человека. Впрочем, сами эти компульсии могут настолько «захватить» жизнь человека, что он будет не в состоянии заниматься ничем другим, кроме своих ритуалов.
Как понять, что такое поведение может быть первым признаком расстройства? Ответ: предпринимаемые меры не пропорциональны угрозе. Да, нам всем сейчас стоит мыть руки не менее 20 секунд после прихода с улицы, протирать антисептиком экран смартфона и пореже трогать лицо — но этими мерами в принципе вполне можно обойтись, если вы не находитесь в группе риска. Полностью убрать вероятность заражения невозможно, если человек хоть как-то контактирует с окружающим миром — а значит, все дополнительные меры предосторожности будут недостаточны и будут лишь «накручивать» вас. Поэтому тем, кому заботы о чистоте окружающего пространства заполнили все мысли, имеет смысл обратиться к психотерапевту.
Я не очень волнуюсь о том, чтобы обеззаразить себя и свой дом — более того, я вообще не слишком боюсь заразиться коронавирусом. В конце концов, мне нет 30, у меня нет серьезных проблем с иммунной системой и органами дыхания, поэтому мой риск умереть от инфекции едва выше нуля. Мои проблемы куда серьезнее (хотя, казалось бы, что может быть серьезнее страха смерти?) — у меня генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство, которые обострились на фоне происходящего. Из-за этого я боюсь: сойти с ума от заточения в карантине, полицейского произвола, кризиса и потери работы, повышения преступности на фоне всеобщего обеднения населения, закрытия любимых кафе... В общем, меня пугает куча вещей, которые если и возможны, то в довольно отдаленной перспективе — что не мешает мне испытывать панические атаки по их поводу уже сегодня.
Чтобы помочь себе, я хожу на психологическую группу поддержки, встречаюсь с психиатром, пью несколько видов таблеток и стараюсь быть настолько физически активной, насколько это возможно. Психотерапию, к сожалению, пришлось временно приостановить — тот метод, в котором я работаю, максимально эффективен только в офлайне.
Далее я расскажу о том, как вам понять, адаптивна ли ваша тревога из-за происходящего или она является признаком расстройства — а потом мы рассмотрим разные методы борьбы с тревожностью.
Диагностируем тревожное расстройство
Ставить диагнозы, конечно, должен врач — а именно, психиатр. Но вот чек-лист из пяти признаков, по которым вы можете заподозрить у себя патологическую тревожность.
- «Ложная тревога». Вы переживаете из-за каких-то «угроз», которые сильно преувеличены, существуют только в вашем воображении или могут лишь наступить в будущем. Это, например, страх потери работы на фоне кризиса — в той ситуации, когда ваша отрасль и компания пока не показывают никаких признаков стагнации.
- Постоянство тревоги. Вы все время оцениваете потенциальные угрозы, думаете о том, какие страшные события могут случиться с вами — и как их предотвратить. История с постоянной дезинфекцией окружающих предметов и мытьем рук раз в полчаса — как раз об этом.
- Нарушение адаптации. Ваша тревога мешает вам нормально функционировать, делать то, что вам хочется. В моем случае, например, тревожное расстройство из-за мыслей о будущем обострилось настолько, что в настоящем я не могла выполнять свою работу — пришлось взять несколько дней отпуска, чтобы привести себя в чувство.
- Гиперчувствительность. Вам свойственно пугаться от малейших стимулов — таких, которые не способны вызвать у здорового человека сильную тревогу. Вздрагиваете, встретив на улице или в магазине человека на расстоянии менее 1,5 м? Это оно.
- Когнитивные нарушения. При тревожном расстройстве «ломаются» также когнитивные функции: вы верите в то, что какая-то угроза реальна, хотя все логические аргументы говорят о том, что это не так. На почве таких когнитивных нарушений у людей, страдающих от повышенной тревоги, родились различные теории заговора, связанные с коронавирусом, — если вы тоже в них верите, это повод заподозрить у себя тревожное расстройство.
Можно также обратиться к различным диагностическим опросникам — они помогут понять, пора ли вам идти за помощью к врачу. Среди таких опросников:
- Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A);
- Beck Anxiety Inventory (BAI);
- Agoraphobia Cognitions Questionnaire (ACQ);
- Body Sensations Questionnaire (BSQ);
- Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21);
- Panic and Agoraphobia Scale (PAS);
- PTSD Checklist-Civilian version (PCL-C);
- Social Interaction Anxiety Scale-Straightforward Scale (SIAS-S).
Избавляемся от тревоги на раз, два, три
Допустим, вы заподозрили у себя тревожное расстройство. Как же избавиться от патологической тревожности, если с источником тревоги мы сделать ничего не можем?
Для начала перечислим основные методы лечения и профилактики тревожных расстройств:
- лекарственная терапия (СИОЗС, СИОЗСиН, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, анксиолитики, бета-блокаторы)
- психотерапия (особенно когнитивно-поведенческая)
- физическая активность
- питание и БАДы
- регулирование уровня «гормона стресса» кортизола
- медитация и дыхание.
Теперь поподробнее по пунктам.
Лечение тревожности таблетками
Таблетки — самый эффективный способ справиться с тревожным расстройством.
Первый ряд фармпрепаратов при лечении тревожности — это антидепрессанты. В основном, группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): они воздействуют на белок-транспортер серотонина, которого часто не хватает у пациентов с тревожностью, повышая его количество в синаптической щели.
Таблетки и ГТР
При терапии генерализованного тревожного расстройства пароксетином ремиссии в исследованиях достигали до 73% пациентов. Из тех, кто принимал эсциталопрам от ГТР, улучшение отмечали 60-70% людей. Для сравнения — в группе плацебо в среднем 40% людей с ГТР начинали чувствовать себя лучше. Нужно отметить, что эффект плацебо тут довольно силен — настоящие лекарства всего примерно в полтора раза эффективнее «пустышек».
Лекарства от ОКР
В случае с ОКР, к сожалению, эффективность СИОЗС ниже — она достигает порядка 50%. Вероятно, потому, что в возникновении этого расстройства важную роль, помимо серотонина, играют и другие нейромедиаторы. Но добавление к СИОЗС атипичных антипсихотиков, по данным исследований, повышает эффективность терапии ОКР примерно на четверть.
Скорая помощь от панических атак
При паническом расстройстве есть два типа препаратов первой линии — антидепрессанты и бензодиазепины. И хотя бензодиазепины способны быстро снять паническую атаку, их не рекомендуется применять длительно — такие препараты вызывают привыкание. К тому же, они не снимают сопутствующие расстройству депрессивные симптомы, а при прекращении приема высок риск возвращения ПА. Поэтому в долгосрочной перспективе врачи советуют все-таки лечить паническое расстройство теми же антидепрессантами, например, группы СИОЗС.
Правда, в первое время можно совмещать антидепрессанты и бензодиазепины — это повысит эффективность лечения на начальном этапе в 2-10 раз. Так, после одной недели терапии среди людей, которые принимали СИОЗС+бензодиазепин, почувствовали улучшение 41% — по сравнению с 4% в группе, где принимали только антидепрессанты. Эффект частично сохранился и спустя три недели, когда в группе комбинированной терапии стало лучше 63% людей, а в группе антидепрессантов — лишь 32%.
Я по назначению врача-психиатра принимаю антидепрессант из группы СИОЗСиН, а в случае острой панической атаки купирую ее препаратом из категории бензодиазепинов. Также для снижения тревожности и лучшего сна пью на ночь успокоительное. Я не так давно на новой схеме, но мне уже стало легче. Еще неделю назад мне было так плохо, что я раздумывала о том, чтобы вызвать посреди ночи психиатрическую скорую — у меня дома не было препарата от панических атак, а выдерживать их не было никаких сил. Сейчас, по крайней мере, я смогла вернуться к работе и кое-как стабилизироваться — надеюсь, дальше станет еще лучше.
Психотерапия при тревожных расстройствах
Об эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в лечении тревожных расстройств писал в своей книге еще психиатр Аарон Бек — тот самый, который создал опросник Beck Anxiety Inventory и знаменитую шкалу для определении депрессии, которую называют «тест Бека».
Современные исследования показывают, что КПТ достаточно результативна в лечении ключевых симптомов тревожных расстройств. Это второй самый эффективный метод лечения тревожности — улучшение после сеансов КПТ чувствуют до 70% людей. Эффект такой терапии выше плацебо примерно в 3 раза. Лучше всего КПТ работает против обсессивно-компульсивного расстройства, на втором месте — генерализованное тревожное расстройство.
В чем вообще состоит суть КПТ?
- Начинается все с наблюдения пациента за самим собой. Какие автоматические мысли приходят к нему в голову?
- Далее следует понять, с какими эмоциями — и с какими тревогами — связаны эти мысли.
- Следующий шаг — оценить, насколько все эти автоматические мысли соответствуют действительности. Здесь человек с помощью терапевта выявляет, где он преувеличивает опасность, где попадает в ловушки каких-то когнитивных ошибок и предубеждений.
- Наконец, финальная цель терапии — научиться переформулировать эти автоматические мысли и разрушить негативные установки, которые мешают жить и делать то, чего вам так хочется. На этом же этапе формируются новые, более полезные и позитивные убеждения и мысли о себе.
Обычно советуют как минимум начинать работать над установками в КПТ с помощью терапевта. Но мы понимаем, что сейчас попасть к психотерапевту может быть проблематично. Есть альтернатива — в открытом доступе существует много различных упражнений и материалов для самопомощи в рамках этого метода. Есть и специальные приложения, использующие в своей основе техники КПТ: например MoodKit (iOS), Cognitive Diary CBT Self-Help (Android), CBT Thought Diary (iOS и Android).
А что если вас больше беспокоит не генерализованная тревожность, а ОКР? На сегодняшний день первой линией терапии этого расстройства является метод экспозиции и предупреждения реакций.
Вот как она работает.
- Пациент вместе с терапевтом определяет ситуации и мысли, которые вызывают навязчивости (обсессии).
- Затем они обсуждают, как связаны эти обсессии и последующие ритуалы — компульсии. Что толкает человека на то, чтобы произвести тот или иной ритуал?
- Потом определяется главное: что так тревожит человека с ОКР? А именно — что, по его/ее мнению, произойдет, если не произвести ритуал?
- Далее под наблюдением терапевта (иногда даже в условиях стационара) человек постепенно учится воздерживаться от ритуалов. Пример: у человека навязчивая идея, что надо мыть руки после каждого соприкосновения с другими людьми. Причина — боязнь заразиться чем-то от них. Тогда терапевт будет трогать пациента, а потом просить подождать минуту, прежде чем мыть руки. Потом период воздержания от ритуала будет все увеличиваться — пока человек не осознает, что ничего страшного не происходит, даже если он не поддается компульсии.
Терапия методом экспозиции и предупреждения реакций является самым эффективным способом лечения ОКР — она превосходит по эффективности все другие методы терапии, включая КПТ. При данном методе лечения две трети пациентов испытывают существенное облегчение, и треть полностью вылечивается.
Как спорт влияет на тревожность?
Возможности для физических нагрузок сейчас существенно ограничены. Но не переживайте — все равно результаты мета-анализов, посвященных связи спорта и тревожности, очень неоднозначны.
Где-то в трети исследований упражнения — это могли быть как аэробные, так и силовые тренировки средней и высокой интенсивности — улучшали состояние больных тревожным расстройством. Они и испытывали меньшее количество тревожных симптомов, и отмечали их более низкую интенсивность.
Но в четверти исследований физические упражнения не дали никакого заметного эффекта.
А в одном из исследований тренировки, вроде бы, оказались в целом даже результативнее, чем КПТ — но, с другой стороны, в группе КПТ люди лучше проработали симптомы, связанные с паникой и агорафобией.
Так что однозначно сказать, помогает ли спорт от тревожности, сложно. Однако есть смысл попробовать совмещать домашние тренировки средней интенсивности с другими видами терапии, такими как таблетки и КПТ. Это может улучшить ваши результаты лечения.
А что насчет йоги?
А вот что практически наверняка поможет уменьшить симптомы тревожности, так это йога. Исследования показывают, что она эффективнее обычной физической нагрузки типа прогулки в борьбе с тревогой. И тому есть объяснение: часовая тренировка йоги позволяет на 27% увеличить содержание ГАМК — того самого тормозного нейромедиатора, дефицит которого может приводить к тревожным расстройствам.
Особенно радует, что для занятий йогой не нужно никаких особых приспособлений и много места, так что практически каждый человек может привнести эту практику в свою самоизоляцию. Тем более что во многих студиях на время карантина открыли бесплатный доступ к онлайн-курсам, а некоторые офлайн-школы перевели интерактивные занятия с тренером в Zoom.
Питание, нутриенты и здоровый кишечник в борьбе с тревогой
На фоне коронавирусной паники и постоянного сидения дома пищевые привычки у многих испортились. А ведь это тоже может усиливать тревогу — ведь многие вещества, участвующие в пищеварении и работе кишечника, также могут быть ответственны за развитие тревожных расстройств. Как так?
Ответ: через связку «кишечник-мозг», которую в последнее время тщательно изучают многие исследователи в мире.
И так же, как стресс и тревога могут провоцировать некоторые желудочно-кишечные расстройства, решение проблем с ЖКТ может помочь в борьбе с тревогой. Эта связь, судя по всему, работает в обе стороны.
Эксперименты с кишечными бактериями показывают, что работа с микробиомом может стать новым перспективным способом профилактики и лечения тревожных расстройств. Терапия с пробиотиками либо специальная диета, направленная на восстановление баланса бактерий в кишечнике, помогли улучшить симптомы тревожности в 36% и 86% соответственно.
Исследования также доказывают, что у людей с тревожными расстройствами качество диеты хуже, чем у здоровых — правда, причинно-следственная связь тут пока не ясна.
В любом случае, стремиться к более здоровому рациону полезно во многих смыслах — и, возможно, с тревогой это тоже поможет. Тут ничего нового: данные говорят о том, что особенно плохо на симптомах тревожности сказывается питание с большим содержанием жиров и сахара.
Так что вместо того, чтобы закупаться сладостями, чипсами и прочей comfort food, в следующий раз добавьте в свою онлайн-корзину кефир, побольше овощей и фруктов, твердый сыр и квашеную капусту. Они, может, и не принесут вам мгновенного успокоения — в отличие от той же шоколадки, — зато в долгосрочной перспективе скорее помогут спокойнее пережить трудные времена.
А как же БАДы и травки?
Да, некоторые из них могут снижать тревожность.
Из БАДов надежда есть на омега-3, добавки с магнием, витамины группы В и витамин D, при его изначальном дефиците. Также помочь могут добавки, которые позволяют улучшить регуляцию «гормона стресса» кортизола — родиола розовая и ашваганда (подробнее об этом читайте в тексте о синдроме хронической усталости).
Кстати, насчет кортизола: другие советы по снижению его концентрации — такие как обнимашки, сон, лампа дневного света и т.д. — можно найти в другой статье, где мы много говорим про гормоны.
Что касается «травок», то умеренные доказательства их эффективности при тревоге есть для мелиссы, страстоцвета, шалфея, эхинацеи. Также помочь с тревожными расстройствами может кава (осторожно — она хоть и редко, но может вызывать токсическое поражение печени), зверобой, валериана.
Прочие методы
Справиться с тревожностью — по крайней мере, в моменте — могут помочь и различные другие методы. Например, дыхательные практики: длинный вдох на 3 счета, пауза, еще более длинный выдох — на 9 счетов. Особенно хорошо использовать дыхание, когда нужно быстро снять острый страх — например, во время панической атаки.
Можете попробовать ароматерапию с помощью свечей и эфирных масел — запахи лаванды, ромашки и сандала могут быть очень успокаивающими. Это позволит снизить общий фон тревожности.
Наконец, в облегчении тревожного расстройства может помочь медитация — подробно о том, как ее практиковать и каких эффектов стоит ожидать, мы писали в нашем большом отчете.
Советы по сохранению спокойствия во время карантина
Напоследок я хочу поделиться некоторыми из тех лайфхаков, которые мы с участниками терапевтической группы «для тех, кто пострадал от коронавируса» сформулировали во время сессий. Приведу тут те мысли и рекомендации, которые показались мне особенно полезными в борьбе с повышенной тревожностью во время карантина.
«Оставлять максимум привычного, чтобы это было похоже на предыдущую жизнь. Сохранить рутину. Для меня, например, важно, чтобы у меня было время на хобби, в частности, на вышивание».
«Если нужно выйти из дома и пойти куда-то, взвешивать для себя риски и выгоды, думать, насколько мне это надо. И если я решаю, что надо, то думать, как могу уменьшить риски, искать компромиссы — вызывать такси или поехать на каршеринге, внимательно относиться к людям, протирать смартфон, мыть руки. То есть использовать стратегию минимизации ущерба».
«В первую очередь помочь себе. Да, мне нужно обращать внимание на других людей, но если я на дне, то я точно не смогу никому помочь.
Что я реально могу сделать? На что я действительно могу повлиять? Если единственное, что я могу сделать – помочь себе, то это и нужно делать».
«Я не обязана быть в карантине продуктивной, результативной, эффективной. Карантину я ничего не должна.
Когда возникает желание включиться в какую-то новую историю, в новый курс, вебинар и прочее, я спрашиваю себя: «А тебе это надо?», «Ты правда что-то потеряешь, если ты этого не сделаешь?». Чаще всего я понимаю, что ничего не потеряю, если не сделаю что-то новое, чего раньше не планировала. Если только от нового курса я получу какие-то ощутимые результаты, тогда я подумаю о том, чтобы двинуться в эту сторону».
«Моя стратегия — я отписалась от некоторых ресурсов: групп в фейсбуке, новостных порталов и т.п., чтобы не наталкиваться на информацию, которая может меня на ближайшее время или надолго фрустрировать».
«Карантин — возможность замедлиться. Просто отдохнуть, не делать ничего нового. Побыть в тишине, никуда не бежать. Дать себе возможность побыть с вопросом «Чего я вообще хочу?«».
«Помогает постоянный контакт с собой в моменте. Я задаю вопросы: «Как я сейчас? Как я себя чувствую? Как в теле дела? Какие эмоции? Мысли?«».
«Через беспокойство и страхи высвечивать, что для меня важно. Откуда этот страх, тревога? О чем важном для меня это говорит? Что я могу по этому поводу сделать?».