Мужчина, болезнь & надежда

Если вы мужчина — или женщина, У которой есть любимый мужчина, прочтите это и делайте выводы. Чем дольше живет мужчина, тем выше вероятность того, что он заболеет раком предстательной железы (простаты). Но недавно появилась обнадеживающая информация: ученые и фармацевтические компании как никогда близки к победе над этим страшным недугом. Со временем рак простаты превратится в несмертельное хроническое заболевание, развитие которого можно контролировать.

В настоящее время в ходе клинических испытаний проверяется эффективность около 100 препаратов, мишенью которых должны стать так называемые гены смерти, вызывающие патологический рост опухолей. Роботохирургия с ее фантастической техникой позволяет удалять простату, избегая при этом нежелательных побочных эффектов. Компьютеризированные системы точечного облучения позволяют воздействовать на опухоль большими дозами радиации, не разрушая здоровые ткани. А генетическое тестирование дает возможность выявлять предрасположенность к наиболее опасным формам рака простаты и начинать упреждающее лечение на ранней стадии.

«Наука стала, наконец, попадать в цель, — говорит онколог Джонатан Саймонс из университета Эмори, возглавляющий консорциум из 13 университетов, который занимается разработкой новых лекарств для лечения заболеваний простаты. — Образно говоря, мы долго сидели перед пультом управления и только сейчас начали понимать, какие тут кнопки главные».

Еще пятнадцать лет назад мужчины предпочитали не говорить об этом недуге. Последние 60 лет рак простаты в прогрессирующей стадии пытались лечить главным образом гормональной терапией — а этот метод, разработанный в 1940-х годах, по сути сводится к медикаментозной кастрации. Затем финансовый король Майкл Милкен, глава Intel Эндрю Гроув, владелец News Corp. Руперт Мердок и другие знаменитости, сумевшие победить эту болезнь, прервали «заговор молчания» и дали новый импульс научным исследованиям. В 1993 году Милкен основал фонд Prostate Cancer Foundation, начав финансировать высокорисковые проекты, которых сторонились федеральные ведомства. «Мы коренным образом изменили систему финансирования научных исследований рака простаты. Их интенсивность возросла, и сейчас в работе очень много проектов», — говорит Милкен. После основания фонда значительно возросли и объемы государственного финансирования научных исследований в этой области онкологии — c $60 млн в 1993 году до нынешних $500 млн в год.

Самое время. В США диагноз «рак простаты» каждый год ставят 230 000 мужчин (у 86% он диагностируется на ранних стадиях), у 70 000 пациентов предстательную железу удаляют хирургическим путем, 30 000 американцев умирают от этой болезни ежегодно. Расходы на медицинское обслуживание больных раком простаты составляют $4,6 млрд в год.

Рак предстательной железы — враг, разящий всех без разбора. Данные, полученные в ходе вскрытия пациентов, скончавшихся от других заболеваний, свидетельствуют: раком простаты на ранней стадии болели 66% мужчин, достигших 60-летнего возраста, и 33% мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Небольшое количество раковых клеток патологоанатомы обнаруживали даже в предстательной железе мужчин в возрасте от 20 до 30 лет, умерших от других болезней. Злокачественная опухоль разовьется у каждого шестого американца, но лишь каждый тридцать пятый умрет от этой болезни. Хорошие новости: за десять лет уровень смертности от рака простаты снизился в США на 14%.

От этой железы размером с грецкий орех, расположенной между мочевым пузырем и прямой кишкой, больше неприятностей, чем пользы. Простата никак не влияет ни на эрекцию, ни на интенсивность сексуального наслаждения. Похоже, ее главная функция — вырабатывать составную часть семенной жидкости, которая служит «средством транспортировки» спермы. Развитие опухолей в предстательной железе происходит настолько медленно, что пациент годами может не подозревать о болезни.

Но со временем некоторые опухоли перерождаются в злокачественные и увеличиваются до таких размеров, что их уже можно обнаружить при помощи биопсии. Причины, вызывающие рак простаты, пока неизвестны, но, возможно, виной всему комбинация из наследственности, неправильной диеты (слишком много жиров и красного мяса, слишком мало овощей) и случайных генетических ошибок, возникающих в ходе деления клеток. Но даже сравнительно крупные опухоли внутри простаты не представляют смертельной опасности. Однако стоит метастазам поразить другие части тела, и особенно костную ткань, — и пациенты обречены на мучительное умирание.

Такая перспектива пугает многих, и каждый год десятки тысяч мужчин отправляются на срочный курс терапии, хотя большинство из них вполне могли бы обойтись без лечения. Распространенный метод выявления рака простаты на ранней стадии — анализ крови на простатоспецифичный антиген (ПСА, в России используется с середины 90-х) — отличается высокой степенью погрешности и часто ошибочно дает положительную реакцию. Иногда тест ошибочно выдает и отрицательный результат: ПСА не выявляет до 15% случаев заболевания.

Сейчас исследователи из американских компаний Correlogic Systems и Matritech разрабатывают новые методы диагностики. Они утверждают, что удалось открыть новые протеины (или фрагменты протеинов), выступающие в роли индикаторов рака простаты. Еще больше надежд связывают с разработкой метода ранней диагностики, который основан на генетическом анализе и позволяет с высокой степенью точности распознавать, какие из опухолей смертельно опасны, а какие относятся к категории «лентяев», то есть развиваются так медленно, что никогда не причинят существенного ущерба здоровью.

Что еще есть в арсенале медиков и чего стоит ожидать в ближайшие годы?

НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Уролог Чарлз Хаггинс из Чикагского университета 63 года назад доказал, что рак простаты у собак можно излечить кастрацией. После этой процедуры организм животного прекращал вырабатывать тестостерон и другие гормоны, которые способствуют развитию опухоли. Сегодня врачи предпочитают блокировать выработку гормонов не хирургическим путем, а лекарствами. Однако гормональная терапия, как правило, не дает положительных результатов.

Научные открытия, благодаря которым стало возможно блокировать гены в раковой опухоли, породили целую лавину новых медикаментов. С 1997 года число лекарственных средств от рака простаты увеличилось почти втрое: сейчас испытывают около 100 новых препаратов. В их числе препараты, блокирующие гены, которые способствуют распространению рака простаты на костную ткань; химические соединения, побуждающие раковые клетки к саморазрушению; вакцины, которые «обучают» T-клетки («клетки-убийцы») поиску и уничтожению раковых клеток.

Вера в новые возможности химиотерапии укрепилась весной 2004 года, когда появились данные о том, что противораковый препарат Taxotere, разработанный фирмой Sanofi-Aventis, продлевает на 16–18 месяцев жизнь пациентам с раком простаты на поздних стадиях. Впервые в истории химическое вещество продлило жизнь больным раком простаты. И сейчас над созданием собственных вакцин, побуждающих иммунную систему к атаке на рак простаты, работают многие фармацевтические компании. Клинические испытания проводят американские фирмы Dendreon, Cell Genesys и Therion Biologics, а также британская Onyvax.

Лидируют пока Cell Genesys и Dendreon — испытания их препаратов вступили в завершающую фазу. Dendreon продвигает свою вакцину Provenge, испытанную на 127 пациентах, которым не помогала гормональная терапия. По предварительным данным, Provenge продлила жизнь пациентам на 8 месяцев. Правда, злые языки утверждают, что Dendreon приукрасила статистику.

Из новых препаратов, борющихся с «плохими» генами, следует отметить Xinlay, разработанный Abbott Laboratories. Он блокирует протеин эндотелин, который в больших количествах вырабатывается раковыми клетками и способствует развитию метастазов. Препарат препятствует разрастанию опухоли, «заклеивая» те рецепторы клеток костной ткани, которые поглощают эндотелин. Кроме того, Xinlay может воздействовать и непосредственно на раковые клетки, подавляя их рост.

Другой метод борьбы с раком простаты, который независимо друг от друга апробируют сейчас компании Millennium Pharmaceuticals и Medarex, — создание антител, разрушающих раковые клетки. В ходе испытаний на животных препарат, разработанный специалистами Millennium, уменьшал раковую опухоль на 90%. Недавно его начали тестировать на людях. Лекарство представляет собой созданное методом биоинженерии антитело, несущее токсичные вещества, которые используются при химиотерапии. После инъекции антитело облепляет молекулы на поверхности раковых клеток и впрыскивает яд в раковую клетку, убивая ее.

Конкурирующий препарат фирмы Medarex действует схожим образом, но не содержит токсинов: он побуждает саму иммунную систему атаковать опухоль. Результаты предварительных клинических испытаний препарата станут известны в 2005 году.

РОБОТОХИРУРГИЯ. На протяжении 25 лет стандартным методом лечения рака простаты на ранней стадии считается операция по удалению железы. Простатэктомия в 80% случаев побеждает рак. Однако после операции остается большой шрам, а побочные эффекты включают в себя недержание мочи и эректильную дисфункцию. Согласно данным одного из исследований, простатэктомия обрекает на импотенцию 60% пациентов.

Благодаря одному из самых значительных за последние 20 лет научных прорывов в медицине десятки клиник стали предлагать щадящий способ удаления простаты — минимально инвазивную хирургию. Новый метод позволяет обходиться без больших разрезов и, возможно, уменьшит количество побочных эффектов.

Этот метод впервые применили в конце 1990-х два французских врача Ги Валансьен и Бертран Гийонно. Они удалили простату, введя хирургические инструменты размером с зубочистку через небольшие проколы и отслеживая ход операции через лапароскоп — трубку с крохотной видеокамерой на конце. Однако большинство урологов боялись повторять эту сложную операцию. В России лапароскопический метод практикуется специалистами Московского научно-исследовательского онкологического института им. Герцена и Ростовского медицинского института.

В США многие врачи делают такую операцию с использованием дорогостоящих роботов ($1,3 млн), которые производит калифорнийская компания Intuitive Surgical. Вместо того чтобы орудовать скальпелем, хирург сидит перед 3D-монитором и при помощи джойстиков управляет тремя «руками» робота. «Роботохирургия станет одной из поворотных вех в лечении рака простаты, — считает уролог Марк Кавачи из онкологического центра «Город надежды» (City of Hope). — Робот в умелых руках творит чудеса». Кавачи утверждает, что из 175 пациентов, прооперированных его коллегами с помощью робота, у 80% сохранилась нормальная потенция.

Из 70‑000 операций по удалению простаты, сделанных в США в 2004 году, лишь около 6000 были осуществлены с применением робота, но это, по подсчетам Intuitive, втрое больше, чем годом раньше. Впрочем, скептики считают роботохирургию дорогостоящей причудой. «Роботохирургию разрекламировали производители медицинского оборудования», — считает уролог из Университета Джона Хопкинса Патрик Уолш, ставший известным после того, как изобрел способ простатэктомии, при котором не повреждаются нервы.

Опасность простатэктомии с тем и связана, что в ходе операции повреждаются нервы — простата находится всего в миллиметре от нервных узлов и кровеносных сосудов, обеспечивающих эрекцию. К тому же через предстательную железу проходит уретра, и ее после удаления простаты необходимо вновь присоединить к мочевому пузырю. Надежных данных, позволяющих сравнить эффективность минимально инвазивной и традиционной хирургии, практически не существует. Однако сторонники новой методики утверждают, что видеокамера, дающая трехмерное изображение простаты, позволяет хирургам избежать повреждения нервных узлов.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ. Открытия в области хирургии не отодвинули на второй план другой распространенный метод лечения злокачественных опухолей — облучение.

При внешнем облучении пациент получает большую дозу радиации. Суть процедуры: воздействовать на опухоль, стараясь нанести как можно меньший вред здоровым тканям. Вплоть до 1980-х онкологи определяли мишень для облучения весьма приблизительно, ориентируясь по двухмерным рентгеновским снимкам. В конце 1980-х появились технологии, которые позволяли использовать информацию компьютерной томографии и корректировать «прицел», облучая простату по контуру. Это дало возможность увеличить дозы облучения, однако лучевая терапия по-прежнему вызывала серьезные повреждения прямой кишки.

В последние годы технология лучевой терапии еще более усовершенствовалась благодаря компаниям Varian Medical Systems, Siemens и Elekta, освоившим выпуск систем радиационной терапии модулированной интенсивности (IMRT — Intensity Modulated Radiation Therapy). IMRT-системы комплектуются металлическими «пальцами», которые управляются компьютером и могут во время сеанса втягиваться или выдвигаться, изменяя контур и интенсивность облучения. Это позволяет увеличить дозы облучения, направленного в центр опухоли, и одновременно ослабить мощность лучей, нацеленных на ее края. Сейчас IMRT-системами стоимостью $1,5 млн оснащено около 40% американских клиник.

В 2002 году исследователи из Центра Слоуна и Кеттеринга обнародовали данные, согласно которым только у 4% из 698 больных после сеансов IMRT были отмечены обильные ректальные кровотечения. При использовании старых технологий этот показатель был в три с лишним раза выше. В ходе другого исследования эти же онкологи выяснили, что 90% пациентов, страдающих раком простаты на ранней стадии, после сеансов IMRT будут избавлены от опухоли по крайней мере на пять лет. Среди пациентов с аналогичным диагнозом, которых лечили старыми методами лучевой терапии, таких счастливчиков было 77%.

Другая разновидность лучевой терапии, получившая распространение относительно недавно, — имплантация радиоактивных зерен непосредственно в предстательную железу. В ходе короткой операции в простату имплантируют около 100 крошечных радиоактивных шариков. Эти зерна необходимо равномерно распределить, чтобы они полностью покрыли раковую опухоль. Когда хирурги только осваивали этот метод, у них не было возможности узнать во время операции, попали зерна в нужное место или нет. Это выяснялось уже после имплантации. Теперь благодаря компьютерной программе, которую уже протестировали в нескольких клиниках, врачи могут исправить ошибки прямо в ходе операции. Технология имплантации радиоактивных зерен применяется и в России. В частности, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. Герцена и НИИ урологии.

ГЕНЫ-УБИЙЦЫ. И все же медики не могут смириться с тем, что они вынуждены делать операции, назначать химиотерапию и подвергать облучению тысячи больных раком простаты, которые и без того выжили бы. Данные, полученные в ходе одного из исследований, свидетельствуют: из тех пожилых мужчин, кто отказался от лечения рака предстательной железы, в течение последующих 20 лет умерли от этой болезни лишь 16%. А 75% пациентов умерли от других недугов. И хотя исследование базировалось на историях болезней всего 223 человек, эти данные — иллюстрация того, что врачи не могут пока определить, в каких именно случаях рак пощадит пациента. А потому делают выбор в пользу лечения всех подряд, невзирая на побочные эффекты.

Сегодня ученые учатся прогнозировать развитие рака простаты у того или иного пациента. Ключ к разгадке кроется в микроскопических нитях ДНК, прячущихся в раковой опухоли. Специалисты стремятся разработать метод ранней диагностики, основанный на генном анализе, с помощью которого можно было бы предсказать, какая опухоль через много лет даст метастазы и погубит пациента.

Команда патолога Марка Рубина из Гарвардского университета и их коллеги из Мичиганского университета распознали три гена, которые могут способствовать развитию рака простаты. Один из них, похоже, выводит из строя «тормоза», препятствующие патологическому росту клеток, после чего они захватывают соседние территории со скоростью лесного пожара. Тем временем Тодд Голуб из института Broad обнаружил группу из пяти генов, ускоряющих рост раковой опухоли, сформировавшейся в предстательной железе. Сейчас двое ученых объединили усилия и разрабатывают тест, который позволит выявлять сразу десять или более генов — индикаторов рака простаты.

Свои методики ранней диагностики рака простаты (и других раковых опухолей) на основе генного анализа разрабатывают также Celera Diagnostics, Abbott Labs и Genomic Health.

Все эти усилия свидетельствуют о молчаливом признании медиками неумолимого факта: развитие даже самой «ленивой» раковой опухоли невозможно остановить, если не обнаружить ее на самой ранней стадии.