Глава Минздрава Вероника Скворцова: «Я никогда не мечтала быть министром»

Вы возглавляете Минздрав, Наталья Стадченко — ФОМС, немало женщин-CEO в медицинских компаниях. С чем, по-вашему, связан такой гендерный состав? 

Когда здравоохранение только формировалось, женщины чаще выполняли функции сестер милосердия и санитарок, а не врачей. При этом отрасль была существенно менее технологичной. Сейчас же требуются медицинские физики и инженеры, хирурги, способные выдержать психоэмоциональное и физическое напряжение в течение операций, которые длятся иногда по 12–16 часов, то есть мужских ролевых функций стало много больше. Мы видим процессы «маскулинизации» отрасли по нашим абитуриентам и студентам медицинских вузов — количество девушек и ребят примерно сравнялось.

Когда вы решили посвятить себя медицине, подозревали, что можете возглавить всю отрасль? 

В детстве я увлекалась музыкой и математикой, мечтала быть дирижером или режиссером, но подсознательно всегда знала, что буду врачом. Мой первый прародитель-врач занимался лечением еще в начале XIX века. Мои родители — неврологи, и меня с детства больше всего интересовал мозг: поведение, реакции и эмоции человека, почему он любит определенную музыку, как маленький ребенок распознает, что ему приятно, а что нет. С четвертого курса мединститута я ходила в научный кружок ведущего невролога — академика Евгения Ивановича Гусева, он стал для меня настоящим учителем и наставником. Я проработала у него 16 лет с 1981 года, последовательно пройдя путь от лаборанта-исследователя до профессора. В 1997 году я возглавила самостоятельную кафедру фундаментальной и клинической неврологии РГМУ им. Н. И. Пирогова.

Министром я никогда не мечтала быть. В те времена, когда я формировалась как специалист, считалось неприличным хотеть работать в министерстве: туда шли не самые блестящие студенты. Я пришла в Мин­здрав, будучи уже членом-корреспондентом РАМН и директором института.

Мне повезло, потому что я успела поработать в системе здравоохранения во всех сферах: клинической, образовательной, научно-исследовательской. Но всегда все концентрировалось вокруг пациента и для пациента. Искусство врачевания всегда важнее. Могу сравнивать: если в 1980-е годы в неврологические отделения невозможно было войти (ноги прилипали к полу, потому что линолеум невозможно было отмыть от мочи, больницы узнавали по запаху, а людей, если они выживали после инсульта, выносили из отделений на носилках), то сейчас более 70% пациентов даже после тяжелых инсультов покидают отделения на своих ногах адаптированными к привычной жизни.

Скучаете по науке и работе со студентами?

Работа министром — это логичное продолжение предшествующей деятельности, она также содержит практическую медицину, медицинское образование и медицинскую науку. Если сначала я сама проводила исследования, потом стала руководить научной группой, затем — университетской кафедрой и институтом, то сейчас координирую работу почти 50 ведущих федеральных научных центров и 46 медицинских вузов.

В «Национальную стратегию действий в интересах женщин на 2017–2022 годы» как одно из приоритетных направлений вошло репродуктивное здоровье. Что делаете в этой области? 

Есть несколько принципиальных направлений. Первое — сохранение здоровья женщины, в том числе репродуктивного. С 2013 года мы вернули масштабные профилактические скрининги здоровья — абсолютно бесплатно, раз в три года для взрослых и ежегодно для детей. Это не только осмотр гинеколога, но также маммография, УЗИ, исследование мазков с шейки матки и другие методы. Скоро женщинам возраста 35–55 лет бесплатный скрининг будем проводить чаще — раз в два года.

Второе направление — это бесплодие. В прошлом году мы сделали 46 000 бесплатных ЭКО, в этом году их число превысит 65 000. При этом в лучших российских клиниках эффективность ЭКО составляет около 40%, то есть фактически один из двух циклов ЭКО приводит к беременности.

В том же документе говорится, что с 2010 по 2015 год сократилось количество абортов. Каковы действия Минздрава по дальнейшему снижению данного показателя? Часто звучат идеи о выведении абортов из ОМС — это возможно?

Мы за год сократили число абортов на 8%, то есть на несколько десятков тысяч, за 5 лет — более чем на четверть, или на 250 000. Минздрав не может спокойно относиться к абортам. Когда можно человека считать человеком: с момента оплодотворения или когда первичная нервная система формируется у эмбриона и он начинает чувствовать? Это сложный вопрос.

Но мы против запретительных мер. История и нашей страны, и других государств знает, чем заканчиваются прямые запреты: аборты уходят в тень. Это сопровождается резким ростом материнской смертности и ухудшением репродуктивного здоровья женщины. Мы выбрали другой путь — психологическую и социальную поддержку беременной женщины. И меры гос­поддержки — материнский капитал, развитие системы дошкольных учреждений — очень действенные.

В чем основная идея дополнительного лицензирования абортов?

В том, чтобы выявить все медицинские организации, которые этим занимаются. Ряд абортов скрываются под различными диагностическими процедурами, диагностическим выскабливанием например. Это способ более строго контролировать безопасность и обоснованность процедур, усилить надзор.

Изменилась система финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В какой пропорции сейчас она погружена в ОМС, в какой финансируется Минздравом? Как реализуется распределение внутри системы?

С 2016 года вся ВМП обеспечивается из системы ОМС. Часть растиражированных методов погружена в базовую программу ОМС, то есть уже не квотируется и осуществляется, как любая другая специализированная медицинская помощь. Это позволило обеспечить этими методами ВМП всех нуждающихся и оказывать помощь не только в плановом, но и экстренном порядке. Скажем, при остром коронарном синдроме (ОКС), когда нужно действовать быстро, стентирование сосудов полностью осуществляется за счет базовой программы ОМС, и уже более 25% всех больных с ОКС лечится с помощью высоких технологий в первые часы заболевания. Параллельно мы сохранили обособленный сегмент ОМС, не входящий в базовую программу, включающий самые сложные, часто уникальные методы.

В 2012 году с помощью ВМП было пролечено только 505 000 человек, сейчас в год — почти 1 млн. В 2017 году на ВМП направлено 196 млрд рублей, 65% из них (126 млрд рублей) — на ВМП, не включенную в базовую программу ОМС.

Журнал Vademecum и «Врачи РФ» провели опрос, показавший, что включение ВМП в ОМС привело к сокращению зарплат у 60% врачей. С чем это связано и как эти зарплаты формируются?

Если у кого-то из коллег зарплата действительно снизилась, пусть обратятся, мы оперативно проверим. Но причина, очевидно, не в переводе ВМП в ОМС, поскольку системно такой проблемы нет. Сам тариф на ВМП включает расходы на оплату труда — эти средства никуда не исчезли. Более того, за счет того, что квотирование исчезает, увеличиваются объемы оказываемой помощи, то есть средств поступает больше, и это позволяет увеличить зарплату медикам.

Недавно прошла информация, что у ФОМС в 2019 году может возникнуть дефицит средств на зарплаты врачей.

Сейчас ситуация благополучная: и 2018, и 2019 год сбалансированы за счет собственных средств ФОМС, в том числе переходных остатков, и это позволяет полностью реализовать Указ президента по зарплатам бюджетникам: с 1 января 2018 года мы должны обеспечить 200% от средней величины по экономике для врачей и 100% — для среднего медперсонала. Остальные части тарифа ОМС (лекарства, имплантаты, питание и др.) будут проиндексированы на 4% по ИПЦ.

Деньги заложены и на 2020 год, федеральный бюджет предусмотрел межбюджетный трансферт для фонда — более 77 млрд рублей. В Госдуму бюджет вошел сбалансированным и согласованным с финансово-экономическим блоком и всем правительством.

Несколько лет назад был тренд на сокращение медперсонала, а сейчас он развернулся?

Еще с 1970-х годов главная беда отрасли заключалась в кадровом дисбалансе — профицит врачей в стационарном звене и по некоторым узким специальностям и дефицит врачей скорой помощи, рентгенологов, реаниматологов, врачей первичного звена. Главное, что нужно было сделать, — разработать методики расчета потребности регионов страны во врачах и среднем медицинском персонале разного профиля и определить необходимые объемы подготовки соответствующих специалистов в вузах.

Мы внедрили механизм целевого приема студентов и ординаторов. За прошедшие пять лет процент бюджетных мест по целевой подготовке увеличился — это уже почти 57% всех бюджетных мест. Их число выросло более чем на 20%. А эффективность, то есть приход обучающихся на подготовленные для них рабочие места, превысила 86%. Важно отметить, что конкурс в медицинские вузы — традиционно один из самых высоких, до 32 человек на место, средний конкурс в этом году составил 11,4 человека на место. И даже на целевые места в ряде вузов конкурс превышает пять человек на место.

Как скоро дефицит удастся устранить?

Мы ежегодно выпускаем порядка 14 600 специалистов по лечебному делу и почти 5000 — по педиатрии, всего более 19 000 человек, а также около 10 000 узких специалистов. Даже с учетом ежегодно уходящих на пенсию специалистов дефицит в 10 700 участковых врачей и 24 000 узких специалистов первичного звена (а в 2008–2009 годах дефицит врачей оценивался в 126 000 человек) мы сможем компенсировать за несколько лет.

К 2023 году все поликлиники должны перейти на принцип «Бережливой поликлиники». За счет чего реализуется повышение эффективности, и есть ли первые результаты?

Перестраиваются технологии работы поликлиник, начиная с входной группы и регистратуры: внедряются отдельные call-центры и информаты, разделяются потоки здоровых и больных пациентов, создаются правильные траектории прохождения профилактических осмотров, по-новому организуются рабочие места специалистов. Особое внимание уделяется автоматизации рабочих мест и внедрению информационных медицинских систем.

В результате время ожидания в регистратуре сокращается в 5 раз, ожидание приема у кабинета врача — более чем в 3 раза, время на непосредственный контакт с больным возрастает почти вдвое.

Сейчас в проекте принимают участие 192 поликлиники из 40 регионов, а к концу года их будет уже 230.

В сельской местности показатель обеспеченности врачами ниже, показатель смертности выше. С чем это связано, и поможет ли сократить разрыв телемедицина?

Вопрос не такой линейный. Наша система здравоохранения так формировалась, что в сельской области врачей часто заменяют фельдшеры. Но доля врачей растет: за пять лет с 2011 года их численность в сельской местности увеличилась почти на 22%, и сейчас их уже 25% от сельских медицинских работников — в том числе благодаря программе «Земский доктор», по условиям которой участники должны отработать не менее пяти лет, но более 70% остаются и по истечении этого срока.

Демографические показатели в сельской местности хуже, чем в городе, но разрыв сокращается, так как позитивное движение там идет быстрее: с 2011 по 2016 год ожидаемая продолжительность жизни в селах увеличилась на 2,5 года, а в городах — на 1,8 года; смертность сельского населения снизилась на 6,6%, городского — на 3%.

Уровень госпитализации на селе также всегда был выше: сейчас — на 12%. Но с 2011 года число коек в круглосуточных стационарах в сельской местности увеличилось на 6,4%. При этом лишь 32% сельских жителей получают помощь в сельских больницах — остальные получают экстренную специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь в стационарах межрайонного, регионального уровня и в федеральных центрах.

Телемедицина, конечно, значительно повысит уровень медицинской помощи.

Закон о ней подписали в конце июля 2017 года. Есть ли понимание, как будет устроен порядок оказания услуг, будет ли это в рамках ОМС?

Предназначение закона — объединить федеральную и региональные медицинские информационные системы на основе интегральной электронной медкарты – так, чтобы был перекрестный документооборот между организациями, а у пациента был доступ к ней через личный кабинет.

Телемедицина должна существовать в форматах консультаций врач-врач и врач-пациент. Первый применяется в нашей стране уже 10 лет: с 2008 года он внедрен между межрайонными сосудистыми отделениями и региональными сосудистыми центрами. Уже со следующего года телемедицинские службы на базе национальных исследовательских центров смогут круглосуточно проводить с региональными консультации, видеоконференции, разборы сложных случаев.

Успешный пример — региональные перинатальные центры, которые держат базы данных беременных женщин региона, координируют службу родовспоможения и принимают женщин с осложнённой беременностью. При этом все они связаны с федеральным центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова. Внедрение такой системы позволило с 2012 года снизить младенческую смертность на 40%.

Вторым этапом с 2019 года начнётся внедрение телемедицинских консультаций врачей с пациентами. Пилотные проекты с пациентами из групп риска — с артериальной гипертензией, сахарным диабетом — уже идут в регионах.

Речь только о мониторинге? Диагнозы ставить нельзя?

Законом зафиксировано, что дистанционные консультации допускаются в целях профилактики, сбора анамнеза, оценки эффективности лечения, наблюдения состояния пациента и принятия решения о необходимости очной консультации. Людям, которые не ориентируются в медицине, может показаться, что можно на расстоянии ставить диагнозы. Это большая ошибка. Существует масса нюансов, требующих прямого контакта с пациентом. Ведь мы лечим человека, а не болезнь.

Рак сейчас занимает второе место в причинах смертности россиян. Как вы намерены к 2020 году снизить смертность от злокачественных образований до 190 случаев на 100 000 населения против нынешних 202? 

С 2013 года, после того как мы вернули профилактические осмотры, частота активного выявления онкологических заболеваний увеличилась на 8%, а выявления на ранних стадиях, когда возможно эффективное лечение, — почти на четверть. Это позволило снизить одногодичную летальность при онкологических заболеваниях до 23% и увеличить пятилетнюю выживаемость свыше 53%. Если человек выживает в течение пяти лет после опухоли, считается, что он выздоровел. За 8 месяцев текущего года смертность от злокачественных опухолей снизилась уже до 194 на 100 000 населения, это минус 3% в годовом выражении.

В мае 2017 года Росстат указывал на 4%-ный рост заболеваемости ВИЧ. При этом зимой 2017 года проверка Росздравнадзора показала нехватку АРВ в 20 регионах. Как решить проблему, с одной стороны, заболеваемости, а с другой — перебоев с поставками препаратов?

Если рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в течение последних 10 лет был 10–12% ежегодно, то в 2016-м произошел перелом. На фоне бесплатных тестирований (их прошли 32 млн человек) и информационных акций среди молодежи уровень увеличения числа инфицированных сократился на 2,7% по сравнению с предыдущим годом. То есть прирост есть, но его выраженность снижается. За 10 лет охват бесплатной антиретровирусной терапией увеличился в шесть раз: 37% состоящих на учете ВИЧ-инфицированных два года назад и почти 50% сейчас.

В 2016 году мы впервые приняли Государственную стратегию по противодействию ВИЧ-инфекции. Благодаря активному импортозамещению на 16 отечественных производственных площадках стали производиться все 10 базовых антиретровирусных препаратов первой линии. Это позволило за полтора года в два раза снизить стоимость курсового лечения и увеличить доступность терапии. При этом более 75% получающих лечение показали нулевой уровень вирусной нагрузки. Так что ситуация меняется к лучшему, и, уверена, эти перемены будут более заметными уже в самое ближайшее время.