Владимир Носов: «Слезы радости пациентов вырывают нас из рутины»
Об изменениях в гинекологии
Сегодня быть хорошим гинекологом стало гораздо проще, чем раньше. Мы исключили из практики все БАДы, иммуномодуляторы, пребиотики. Эти средства не доказали своей эффективности и, самое главное, безопасности. В области консервативной гинекологии осталось не так много средств: пять разновидностей свечей, шесть-семь гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), три-четыре антибиотика и пара средств от грибковой инфекции. Наступила эпоха клинических рекомендаций. К счастью, российские рекомендации по обследованию и лечению стали максимально близки к западным, и сейчас не нужно иметь доступ к специальным англоязычным медицинским ресурсам, чтобы все делать правильно. В стандартные рамки вписывается примерно 80 % клинических ситуаций, остальные 20 % требуют опыта. Бывают случаи, о которых ни в одном учебнике не написано: например, сочетание двух разных заболеваний. Такие вопросы надо решать правильными руками и, главное, правильной головой.
О хирургии при доброкачественных заболеваниях
В гинекологической хирургии существует три главные патологии, и все они нами успешно лечатся. Первая большая ниша — это эндометриоз. Это доброкачественное заболевание, которое обычно не связано с онкологией, но сильно ухудшает качество жизни женщины. Мы проводим лапароскопические операции, которые позволяют избавить женщину от сильных болей во время менструации и вылечить бесплодие. Есть ситуации, когда мы выявляем очаги эндометриоза, но они не причиняют женщине неудобств. Если жалоб нет, мы консультируем пациентку в отношении реализации репродуктивной функции: рекомендуем поспешить с рождением детей. Операция назначается строго по показаниям.
Миома матки — следующая проблема. Это тоже доброкачественная опухоль, которая может влиять на репродуктивную функцию и качество жизни. Зачастую ее удаляют лапароскопически, но иногда по показаниям может проводиться эмболизация. Эмболизация — это альтернативная техника, при которой через сосуд вводится маленький катетер, в него подаются гранулы, останавливающие кровоток опухоли. Миома перестает кровоснабжаться и отмирает. Мы проводим эмболизацию, у нас есть рентгенохирургическая операционная и опытные специалисты. Однако эта процедура показана не каждой женщине. Только 10–15 % пациенток имеют показания для эмболизации маточной артерии. Если женщина обращается с симптоматичной миомой, мы обычно рекомендуем лапароскопию, после которой она на следующие сутки выписывается домой.
Третья большая ниша — это выпадение тазовых органов. Оно чаще встречается у рожавших женщин, у женщин перед менопаузой и женщин в климаксе. Раньше мы предлагали операции сразу после постановки диагноза. Но лет 10–15 назад концепция поменялась, мы перестали всех пациенток с выпадением лечить оперативно. Если жалобы есть, мы, естественно, лечим. Если женщина не испытывает дискомфорт — мы объясняем, что такая проблема существует, и наблюдаем пациентку до момента, когда появятся жалобы. Мне кажется, правильно следовать этой мировой тенденции и безосновательно не оперировать. Пациенты ценят это.
О взаимодействии с репродуктологами
У женщин, которые не могут забеременеть, часто выявляются миомы, полипы, непроходимость маточных труб, кисты. В этом случае из отделения репродукции они направляются к нам, в гинекологию. Мы их оперируем и передаем обратно репродуктологам. В этом плане взаимодействие между отделениями очень тесное. Каждые две недели у нас проходят стафф-митинги, мы встречаемся на базе роддома, где располагается отделение репродукции, решаем медицинские и административные вопросы. Мы занимаемся всеми без исключения аспектами гинекологии и ведением беременности с самого начала до этапа, когда мы передаем беременных на поздних сроках акушерам нашего роддома. Женщины после родов возвращаются к нам и продолжают наблюдаться. Нередко встречаются пациентки, которые уже третью беременность ведут у одного и того же врача. Это очень приятно, потому что говорит о том, что и качество медицинской помощи, и человеческое отношение, и общий подход нашим пациентам нравятся, и мы в этом направлении дальше работаем.
О диагностике и диагностах
Есть протоколы МРТ, которые позволяют правильно ответить на вопрос о доброкачественности или злокачественности новообразования. Окончательный диагноз мы можем поставить только после гистологического исследования, но наши врачи МРТ приближаются по точности постановки диагноза к гистологической диагностике, позволяя детально планировать операцию и консультировать пациентов в отношении предстоящего вмешательства. Технологии МРТ и УЗИ развиваются, но здесь большую роль играют умы и опыт наших специалистов: в этом плане мы имеем идеальное сочетание.
О папилломавирусе
К сожалению, сегодня доказано, что папилломавирус неизлечим. Это важно знать, потому что папилломавирус напрямую влияет на развитие предраковых состояний и рака шейки матки. Из-за недостаточной информированности женщины не очень хорошо принимают тот факт, что этот вирус неизлечим, и когда на тревожный фон накладывается предложение от врачей из других клиник пролечиться дорогостоящим иммуномодулятором, они предпочитают сделать хоть что-то, чтобы снизить риски. На деле эти препараты не работают. Они лишь снижают количественные показатели, но сам вирус полностью не излечивается, угроза рака шейки матки не отступает.
Вылечить ВПЧ может иногда лишь сам организм женщины, если она младше 30 лет. Случаи самоэлиминации вируса не редкость у молодых женщин. Поэтому мы рекомендуем первичное обследование на папилломавирус в 30 лет и старше. Женщинам до 26, даже если у них обнаружен один из онкогенных штаммов вируса, мы рекомендуем вакцинацию, которая обеспечивает эффективную защиту от остальных штаммов. В некоторых странах ее проводят вплоть до 45 лет, мы следуем этим рекомендациям в каждом случае.
В России существуют ложные представления, с которыми я постоянно сталкиваюсь и с которыми вынужден бороться. Пациентки где-то находят информацию о том, что вакцина от ВПЧ вызывает бесплодие. Мне кажется, преступно распространять такие убеждения. Я пытаюсь дотянуться до родителей, рассказать им о важности вакцинации детей после 9 лет, участвую в школьных образовательных программах. Этот миф должен быть развеян.
О трудных случаях и слезах счастья
К нам приехала пациентка из другого региона. Женщина перенесла несколько гинекологических операций на шейке матки и удаление матки. После этого у нее появились непрекращающиеся в течение полутора лет гнойные выделения, исключающие возможность половой жизни. Никто из врачей, к которым она обращалась, не мог помочь. Она уже отчаялась, когда пришла к нам. Мы сделали МРТ и выяснили, что часть шейки матки, которую должны были удалить, осталась, кроме того, мочеточник, расположенный рядом, был частично сдавлен из-за рубцовой деформации. Мы установили специальный стент, чтобы выделить мочеточник, иссекли рубец, аккуратно зашили. Женщина, спустя полтора года мучений, на вторые сутки выписалась из стационара и уехала домой. Не так давно она приезжала к нам на плановое обследование вместе с супругом. На лице — улыбка, чувствует себя отлично. Это очень приятно было видеть.
Пограничные опухоли также очень распространены. Они не являются онкологическими заболеваниями и часто выявляются у молодых женщин на этапе планирования беременности. Такие опухоли не отвечают на химиотерапию и нередко возвращаются. У меня есть пациентка с такой патологией, которой мы три месяца назад удалили яичник с одной стороны, другой яичник и матку сохранили. Сделали ей биопсию, диагноз пограничной опухоли подтвердился. Детей они с мужем очень хотели, поэтому мы направили ее к репродуктологу и начали процесс ЭКО. Недавно перед очередным циклом стимуляции во время УЗИ на оставшемся яичнике снова увидели кисту, а в кисте — новая опухоль.
Я сказал: «Если опухоль пограничная — я готов побороться за яичник». Вчера мы ее снова оперировали, гистологи во время операции подтвердили, что опухоль пограничная, и я оставил большую часть яичника. Пациентка понимает, что потом придется его удалить, но у нее есть шанс на беременность и рождение собственного ребенка. Сегодня, когда я ее выписывал, она плакала и говорила: «Спасибо, что дали шанс побороться». Эти слезы радости, они вырывают из рутины, повседневности, и когда пациенты говорят: «Можно, я вас обниму?» – это встряхивает и заставляет дальше работать и понимать, что все не зря.
Рекомендации пациентам
Не только мы, но и все мировые профессиональные организации, гинекологические и онкогинекологические, рекомендуют первый осмотр в 21 год. Подростковые осмотры не нужны. В 21 год врач должен взять первый мазок на цитологию шейки матки, и до 30 лет следует посещать гинеколога раз в три года. С 9 до 26 лет следует пройти вакцинацию от ВПЧ, если этого не произошло, то вакцинироваться можно до 45 лет. Оптимально девочек и мальчиков (обычно мужчины являются переносчиками вируса) вакцинировать с 9 до 11 лет.
Мы рекомендуем ежегодно посещать гинеколога и делать УЗИ после 30 лет, а раз в три года — цитологию и мазки на папилломавирус. Мне кажется, это не так травматично и дискомфортно — ходить раз в год на плановый осмотр. Существует очень мало онкологических заболеваний, для которых есть ранняя диагностика, но рак шейки матки — один из них. Поэтому не исчезайте с радаров своих врачей и наблюдайтесь регулярно.