Новая вспышка вируса Эбола в мае 2018 года всколыхнула международное сообщество. Позволят ли новые лекарства победить вирус и не допустить его попадания в США, Великобританию, Россию и другие развитые страны?
Восьмого мая Минздрав Демократической Республики Конго (ДРК) объявил об очередной вспышке инфекции. Для предотвращения масштабного распространения болезни власти страны и международные организации быстро отреагировали, в частности применив новые препараты. Эпидемия 2014-2016 годов в Западной Африке поразила 28 639 человек, из которых 11 316 скончались — на порядок больше, чем за десятки лет с момента открытия вируса.
Увы, у мира нет гарантий того, что заражение подобного масштаба не повторится. Даже с учетом того, что современные технологии позволили разработать вакцины за прошедшее время. По словам президента Resolve to Save Lives и бывшего руководителя Центров США по контролю и профилактике заболеваний CDC Томаса Фрайдена, вирус может добраться до любого крупного города Земли меньше чем за 36 часов, и пока есть угроза заражения хоть в какой-то стране, все мы в опасности. Пока столицы ДРК и девяти близлежащих стран, согласно данным ВОЗ, находятся в зоне высокого риска заражения.
История вирусной лихорадки Эбола
Человечество «знакомо» с Эболой уже больше 40 лет. Вирус открыли в 1976 году в ДРК (старое название — Заир), когда его обнаружили у жителей деревни на берегу реки Эбола. Отсюда и пошло название. Инфицирование происходит при контакте с зараженными животными, мясо которых употребляют в пищу, и при контакте с естественными жидкостями инфицированных людей.
Заражение Эболой протекает крайне мучительно. Первые симптомы неспецифичны и неочевидны, их можно спутать с гриппом или простудой. С развитием болезни пациента лихорадит, появляется рвота, сыпь, диарея и боли в животе. Затем отказывают внутренние органы, и в некоторых случаях начинаются внутренние и внешние кровотечения. До конца неясно, как вирус воздействует на иммунную систему человека. Смертность может достигать 90%.
Поддерживающая терапия способствует выживанию пациентов. В Демократической Республике Конго начали использовать вакцину rVSV-ZEBOV компании Merck, находящуюся на стадии клинических исследований, и несколько экспериментальных препаратов.
Вакцинация в действии
С начала вспышки Эболы на 1 июля зафиксировано 53 случая заболевания, 29 из которых закончились смертью пациента. Среди инфицированных есть и работники здравоохранительной системы, двое из которых скончались от вируса. За обновлением статистики можно следить на сайте ВОЗ, последний опубликованный отчет датируется 3 июля.
Доброволец получает вакцину в рамках одного из исследований PREVAC, 2017. Источник: NIAID
В Конго направлено более 7500 доз вакцины rVSV-ZEBOV, и медицинские работники уже активно приступили к их использованию. Фармкомпания передала препараты бесплатно, а средства в размере $1 млн на расходы по распространению и на сам процесс вакцинации предоставил Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (GAVI — Global Alliance for Vaccines and Immunisation). Финансовая поддержка также была передана от британских Wellcome Trust и Министерства международного развития DFID.
О новых, пока не одобренных препаратах, сообщила пресс-секретарь Министерства здравоохранения ДРК Джессика Илунга. «Большая часть населения знает о вирусе немного», — рассказывает Джессика. По ее словам, многие остаются равнодушны к происходящему, а те, кто заразился или лишился родных из-за Эболы, иногда злятся, потому что не понимают, почему медицинские работники не дают им прикасаться к умершим (именно так вирус распространяется по общине) и скорбеть о них так, как положено согласно традиционным обрядам. Другие просто напуганы и в отчаянии. Однако начало использования вакцин сильно повлияло на пострадавшие общины, это дало надежду, что никто из них больше не умрет от Эболы.
Вакцина Merck — не панацея
Merck приобрел права на доработку и распространение вакцины rVSV-ZEBOV у небольшой компании-разработчика New Link Genetics, которые, в свою очередь, изначально получили их у Агентства общественного здравоохранения Канады. Общая сумма инвестиций американского правительства в разработку препарата уже превысила $100 млн, которые были потрачены как на создание условий для производства вакцины, так и на проведение клинических исследований.
Векторная вакцина rVSV-ZEBOV доказала свою стопроцентную эффективность во время эпидемии в Западной Африке в 2015 году. Результаты опубликованы в журнале The Lancet 4 февраля 2017 года. Спонсировали исследование ВОЗ, британский Wellcome Trust и правительство Великобритании, организация «Врачи без границ», норвежское Министерство иностранных дел и правительство Канады.
Тем не менее формально rVSV-ZEBOV остается экспериментальной: сейчас она проходит процедуру регуляторного одобрения, а это длительный бюрократический процесс. Ожидается, что заявка на разрешение рыночного распространения от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США будет подана не раньше 2019 года.
В случае успеха в разработке данной вакцины Merck может получить ваучер на ускоренное рассмотрение FDA инновационных препаратов в будущем. Такие ваучеры выпускаются на инновационные препараты, нацеленные на редкие или игнорируемые заболевания для стимулирования разработок по этим направлениям. Перепродажи подобных ваучеров в прошлом приносили до $350 млн.
Джессика Илунга тоже была вакцинирована в городе Мбандака, поскольку по долгу службы она сопровождает министра здравоохранения ДРК в его поездках в точки заражения. Для нее это оказалось самым сильным впечатлением с начала вспышки вируса: «Мне пришлось несколько раз съездить в «красную зону», где есть Эбола, и это было страшно, если говорить предельно честно. Постоянно беспокоишься о том, чтобы не прикоснуться не к той вещи и не заразиться. Когда меня вакцинировали, мне стало действительно спокойнее и безопаснее находиться в центре событий».
Для вакцинации людей отбирают по кольцевой схеме, то есть прививают всех, с кем контактировал заразившийся пациент. А также тех, с кем общались контактировавшие с инфицированным. Конечно, это не идеальный метод, но лучшего в мире еще не придумали. Есть и другие трудности: условия хранения вакцины не всегда легко соблюсти. rVSV-ZEBOV необходимо хранить при температуре между −60 °C и −80 °C. Электроснабжение в стране не очень надежно, а препарат надо доставить в далекие от больших городов поселки. Кроме того, поскольку вакцина официально еще не одобрена, каждому пациенту нужно подписать информированное согласие на получение препарата.
В поисках альтернативных препаратов
Кроме того, как заявил ВОЗ 6 июня, в Демократической Республике Конго решили использовать и действительно экспериментальные препараты. Врачи будут тщательно контролировать все последствия их применения. Среди них ZMapp (коллаборация Mapp Biopharmaceutical, LeafBio, США, Defyrus, Канада, правительства США и Агентства общественного здравоохранения Канады PHAC) и двух антивирусных препаратов: T-705 (Toyama Chemical, Япония), GS-5734 (Gilead Sciences, США), REGN (Regeneron Pharmaceuticals) и mAb114. Как говорит Джессика Илунга, mAB114 — это заслуга местных ученых из ДРК: «Он был разработан на основе экспериментов, проведенных доктором Жан-Жаком Муйембе (Jean-Jacques Muyembe), с использованием сыворотки одного выжившего после вспышки вируса Эбола в Киквите в 1995 году».
Ни для одного из этих лекарств не удалось доказать снижения риска смерти от Эболы, но не потому, что они плохие или опасные. Причина в том, эффективность нужно показать в клинических исследованиях на большом количестве людей, а исследователи не успели набрать нужного числа добровольцев за время предыдущей вспышки вируса.
Этично ли давать пациентам такие лекарства? По мнению представителей организаций «Врачи без границ» и ВОЗ, неэтичным будет как раз не предоставить их пациентам — в ситуации, когда терапевтические альтернативы практически отсутствуют. Но стоит отметить, что на эту тему велись дискуссии, что и отражено в недавней статье в Nature.
Мораль или деньги
Вирусные болезни — по-прежнему нерешенная проблема. Согласно данным Reuters, за последние 60 лет количество новых вирусных заболеваний, атакующих человека, выросло в четыре раза, а ежегодных вспышек стало больше в три раза.
Неудивительно, что эти болезни привлекают большое внимание фармкомпаний. В частности, вакцины против Эболы разрабатывали параллельно с Merck еще два гиганта: GlaxoSmithKline и Johnson & Johnson (J&J). Можно ли сказать, что Merck выиграл эту гонку?
Потенциальный рынок препаратов от Эболы не отличается регулярностью и, вероятно, не очень себя окупит, ведь все же количество зараженных этим вирусом — довольно небольшое число в мировых масштабах. Но по словам экспертов, миру нужно больше одной такой вакцины: и для более надежной защиты от вируса, и для обеспечения бесперебойных поставок препарата на случай эпидемии. Джереми Фаррар (Jeremy Farrar) из Wellcome Trust подчеркнул, что поощрение работы фармкомпаний в этом направлении крайне важно: «Во-первых, две вакцины могут иметь совсем разные характеристики. И нам необходимо иметь больше одного производителя. Нельзя ожидать от одной-единственной компании, что она будет нести бремя всего производства вакцины от Эболы».
Reuters отмечает, что в отсутствие реальной перспективы окупить вложения компании сомневаются, оправданы ли инвестиции в разработку даже с учетом поддержки правительственных и благотворительных организаций. Так, компания GSK приобрела в 2013 году разработчика вакцины cAd3-EBOV — биотехнологическую компанию Okairos — за €250 млн. В одном из исследований, проводимом PREVAIL (Partnership for Research on Ebola Virus in Liberia), сравнивали продукты Merck и GSK. Оба продукта показали свою эффективность, но rVSV-ZEBOV все же обгонял Ad3-EBOZ по доле пациентов, сохранявших иммунный ответ после вакцинации в течение года. В итоге разработка вакцины GSK сейчас приостановлена.
J&J также активно занимается разработками. Обнадеживающие результаты исследований в людях опубликованы в JAMA в 2016 и 2017 годах. Компоненты вакцины созданы Janssen, фармкомпанией J&J и Bavarian Nordic. BARDA (Biomedical Advanced Research and Development Authority) финансово поддержала Janssen на сумму около $90 млн. Инициатива по инновационным лекарственным средствам (IMI) при поддержке Европейской комиссии предоставила финансирование в размере более €100 млн.
По словам Пола Штоффелса, главы научного отдела J&J, они делают это не в коммерческих целях: «Если у вас есть технология, которая может помочь в борьбе с самым смертоносным вирусом в мире, то вы не можете просто отойти в сторону». Кроме того, это развивает науку создания вакцин.
Предполагается, что действие вакцины J&J будет иным, чем у rVSV-ZEBOV. Если вакцина Merck подходит для быстрой кольцевой вакцинации — для людей, которые контактировали с Эболой, то вакцина J&J нацелена скорее на медицинских работников, которым нужна продолжительная защита от вируса: иммунитет вырабатывается, по-видимому, медленнее, но и защитный эффект может длиться 10 лет. У вакцины уже подтверждены безопасность и способность вызывать иммунный ответ. В сентябре 2016 года компания подала заявку на EUAL — Emergency Use Assessment and Listing в ВОЗ, которая сейчас находится на рассмотрении.
Помимо трех фармгигантов, другие компании тоже занимаются разработкой вакцин от Эболы. Например, Novavax также объявляла о запуске клинических исследований своей вакцины в людях — их продукт основан на наночастицах, что компания считает преимуществом перед векторными вакцинами.
Российские разработки
Исследователи из России и Китая даже успели получить лицензии местных регуляторных органов на свои разработки. По данным Reuters, в обеих странах результаты получены на основе ограниченных клинических данных.
Отечественных вакцин две: «Гам-Эвак» и «Гам-Эвак Комби». Разработкой занимался ФНИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи. Как сообщает BBC, конкурс на проведение клинических испытаний для одной вакцины выиграла Инфекционная клиническая больница №1 в Москве, а для второй — Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (18 млн и 19,5 млн рублей соответственно).
По словам министра здравоохранения России Вероники Скворцовой, «Гам-Эвак Комби» уникальна и не имеет аналогов в мире», глава ведомства считает ее эффективнее продуктов Merck и GSK.
Сразу после получения лицензии в адрес российских вакцин поступило немало критики. В частности, заявлялось, что не было проведено исследования на большой выборке людей, чего требует третья (последняя) стадия клинических исследований, а результаты не опубликованы в научных международных журналах. На фоне вышеописанных открытых исследований крупных фармкомпаний действительно логично бы увидеть больше информации о проверках отечественных разработок.
В текущих пострегистрационных клинических исследованиях планируется провести вакцинацию 2000 добровольцев в Гвинее, что не очень масштабно по сравнению с проведенными клиническими исследованиями западных компаний до одобрения препарата (например, в проверке вакцины Merck суммарно участвовало почти 12 000 человек). Итоги проверки планируется получить к концу 2018 года.
Мрачное предсказание Билла Гейтса
Благодаря действиям Минздрава Демократической Республики Конго и международных организаций вспышка лихорадки Эбола не распространилась по всей стране и остается локализованной в нескольких зонах. Согласно официальному заявлению ВОЗ от 18 мая, есть все причины ожидать, что эпидемию удастся удержать под контролем.
Как говорит заместитель генерального директора ВОЗ Питер Селама, быстрые действия приведут не только к самому важному исходу — спасению человеческих жизней, но и к экономии денег. ВОЗ призывает международное сообщество оперативно предоставить $26 млн: «Эта сумма может показаться значительной, но давайте вспомним, что вспышка эпидемии Эбола в Западной Африке два года назад стоила международному сообществу от $3 млрд до $4 млрд». Как пишут CDC, только от трех основных стран, передававших средства во время прошлой эпидемии главных стран, — Великобритании, США и Германии — к декабрю 2015 года было получено более $3,6 млрд. К тому же ВВП Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне упал на $2,2 млрд только за 2015 год.
ВОЗ рекомендует вовлекать в борьбу все общество, улучшать отслеживание потенциальных контактов заразившихся и оперативно выявлять новые случаи. Если смотреть на проблему более глобально, то нужно прибегнуть к гораздо более широкому кругу мер, считает Томас Фрайден: «Вакцина против Эболы — очень важный инструмент, но она не изменит ситуацию кардинально. Для прекращения этой и других вспышек по-прежнему необходимо всестороннее обнаружение и реагирование».
Многие мировые деятели бьют тревогу: человечеству следует озаботиться не только борьбой с Эболой, но с вирусными инфекциями в целом. В последние десятилетия заболеваемость вирусами только растет. Среди приоритетных исследований для ВОЗ, например, разработки по вирусу Зика и вирусам, вызывающим ближневосточный респираторный синдром и Конго-Крымскую геморрагическую лихорадку.
Необходимо стимулировать крупные фармкомпании на разработку препаратов против редких болезней, поскольку в современном мире только гиганты фармбизнеса обладают возможностью разработки и производства вакцин в нужном масштабе.
Дело не только в масштабных эпидемиях. Вирусы могут использоваться как биологическое оружие, и нам нужно быть готовым к потенциальной угрозе, считает Билл Гейтс. «Когда я был ребенком, реальной для мира была только одна угроза. Угроза ядерной войны, — поделился воспоминаниями глава Microsoft и один из богатейших людей нашей планеты на Мюнхенской конференции по безопасности в прошлом году. — К концу 1990-х годов большинство разумных людей пришли к единому мнению, что изменение климата — еще одна серьезная проблема для человечества. Я рассматриваю угрозу смертельных пандемий в одном ряду с ядерной войной и изменением климата. Инновации, сотрудничество и тщательное планирование могут значительно снизить риски каждой из этих угроз».
Текст опубликован в рамках спецпроекта Forbes и научно-популярного портала «Биомолекула», посвященного достижениям молекулярной биологии и их внедрению в биотехнологиях и медицине. Версия статьи с подробностями о биологическом аспекте болезни — на сайте «Биомолекулы».