Сейчас телемедицина как удаленная диагностика и медицинская помощь между пациентом и медицинским работником в России незаконна, так как пункт 3 статьи 32 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (323-ФЗ) не разрешает оказывать медицинскую помощь удаленно, а само определение медицинской помощи в статье 2 того же закона не содержит ничего, разрешающего удаленное оказание этой помощи. Кроме того, статья 20 этого закона требует от пациента давать согласие медицинское вмешательство (включая сбор анамнеза) в письменном виде от руки на бумаге (об этом есть обширная судебная практика).
Фантом в ближайшие месяцы может превратиться в реальность, если Госдума, наконец, примет к рассмотрению анонсированный Минздравом законопроект, объединивший в себе идеи чиновников, ученых и предпринимателей. После полутора лет обсуждений, новый законопроект включает в себя и удаленное оказание медицинской помощи с постановкой диагноза, и электронный документооборот, и идентификацию пациента и врача онлайн, и электронные рецепты на лекарственные препараты, и информированное добровольное согласие в электронном виде.
В ожидании того, примет ли Госдума закон о телемедицине, или, как это уже случилось в конце весны прошлого года, отложит его в долгий ящик (а число сторонников такого решения не стоит недооценивать – консерватизм в вопросах медицины всегда был главным препятствием ее развития, еще со времен разгрома генетиков и одиозного восприятия психиатрии), посмотрим, что происходит с телемедициной на Западе и как этот опыт может быть перенесен на российскую почву.
Современные информационные технологии в области медицины активно используются в США и Европе последние 6-8 лет. Такой взрыв электронной медицины стоит связывать как с технологическими прорывами, позволяющими оказывать удаленную помощь, так и с законодательными изменениями, которые превращают некогда незаконные коммуникации в привычный инструмент (чего, к сожалению, пока не скажешь о России). Использование этих технологий (смартфонов, носимых устройств, электронного документооборота, видео консультаций и многого другого) для улучшения здоровья населения все еще находится в зачаточном состоянии. Однако ведущие эксперты на Западе считают, что эти инструменты позволят коренным образом изменить характер медико-санитарной помощи в ближайшие годы, подключив к ней пациентов и медицинских работников, взаимодействующих и осуществляющих диагностику и лечение способами, ранее немыслимыми.
Телемедицина через такие устройства позволяет удаленно диагностировать зарождающиеся проблемы у хронических больных. Так, носимые устройства и приложения делают возможным «домашний» мониторинг состояния у больных с хронической обструктивной болезнью легких, а также, например, отслеживание веса больных с сердечной недостаточностью, так что задержка жидкости может быть диагностирована до того, как станет слишком поздно. Врач, получающий информацию о проблемах у таких больных, может как дать им рекомендации удаленно, так и принять решение о госпитализации. Приложения для больных астмой используются для контроля за приемом лекарств и дают лечащему врачу отслеживать состояние больного, что снижает число очных визитов и уменьшает необходимость госпитализации. Специальные программы напоминаю пациентам, когда пришло время для скрининга рака или проверки холестерина, не позволят диабетикам забывать про инъекции инсулина.
Быстрорастущим направлением стала удаленная психиатрическая помощь, которая все чаще используется, чтобы помочь врачам управлять психическим здоровьем пациентов, которые часто предпочитают этот вид общения встречам лицом к лицу. Тем более, что такие коммуникации также могут помочь преодолеть транспортные, языковые и другие барьеры доступа к медицинской помощи для тех, кто живет вдалеке от больниц и врачей. Благодаря таким решениям с 2008 до 2016 года в США число дней, проведенных пациентами в больницах, сократилось на 25%, а количество пациентов, лечение которым оказывалось не удаленно, а в стационаре — на 19%. Число очных встреч с врачами сократилось на 70% (данные Американской телемедицинской ассоциации).
России еще только предстоит столкнуться с трудностями, которые западная телемедицина преодолевает последние годы. Главный барьер – консерватизм как пациентов, так и врачей, других медицинских работников, которые мешает внедрять современные технологии. Представляется, что в России этот консерватизм существенно выше, а опасения перед новыми технологиями могут помешать нам даже ступить на дорогу внедрения телемедицины.
Оплата – еще одна проблема. С принятием Акта о доступном здравоохранении в США («Obama Care») в 2010 году американская телемедицина стала доступна для покрытия страховыми планами. Многие годы ее развитие тормозилось из-за необходимости пациентам каждый раз платить за помощь из своего кармана. В России, к сожалению, обязательное медицинское страхование только в мечтах может покрыть телемедицину – принятие соответствующих норм может растянуться еще на годы. Безусловно, провайдеры добровольного медицинского страхования, скорее всего, намного быстрее поймут экономические преимущества телемедицины. Так, в США телемедицина позволяет страховым компаниям значительно снижать свои затраты на консультации. Стоимость очного визита к американскому терапевту начинается от $100, а онлайн-консультация стоит около $40 долларов ( экономия в 2,5 раза — данные Medpage Today).
Кроме того, телемедицина позволяет собрать анамнез больного и подготовить его к встрече с врачом задолго до консультации – чем сэкономить драгоценное время врача, позволив использовать очный прием более эффективно (если вообще не отказаться от него). Даже в США важной проблемой является отсутствие во многих клиниках дорогостоящего оборудования для виртуальной медицинской помощи, что дополняется необходимостью обучать персонал работе с таким оборудованием. Кроме того, разные клиники и медицинские центры склонны использовать разные форматы передачи данных и хранения информации, что приводит к проблемам их взаимодействия. В России, очевидно, вопрос оборудования и квалификации персонала может стать ключевым.
Точность и надежность телемедицинских инструментов, безопасность передаваемых данных, совместимость между устройствами составляет еще одну важную проблему. Гарантирует ли приложение для смартфона информационную безопасность и конфиденциальность пациента? Требуется ли лицензировать такое приложение? Какие критерии должны быть предъявлены? Разные штаты США и разные европейские страны по-разному подошли к этим вопросам. Но в целом для разработчиков телемедицинских систем результат остается схожим – телемедицина дорога и сложна во внедрении.
Российские законодатели, которые в новом законопроекте предлагают идентифицировать участников телемедицинских консультаций только с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, очевидно, решили пойти по пути самых больших ограничений, что несомненно приведет к удорожанию будущих телемедицинских систем в России. Отдельно стоит вопрос качества данных, которые могут быть получены при телемедицинской консультации. Из разговоров с практикующими врачами становится понятно, что большинство из них опасаются, что не могут в ходе телемедицинского «визита» «пощупать» пациента, осмотреть его горло или послушать легкие.
Действительно, диагностирование большинства заболеваний до сих пор возможно лишь в кабинете врача либо с использованием сложного диагностического оборудования. Однако появляется все больше «домашних» диагностических устройств, качество работы которых заменяет визит к врачу. Например, компактный инструмент под названием Tyto работает и как стетоскоп, позволяя пациенту записать свое сердцебиение и звуки дыхания, и как камера с высоким разрешением, которая может снимать и горло, и ушной канал, и раны на коже. MedWand, другой дистанционный диагностический инструмент, тестирует уровни кровяного давления, глюкозы и кислорода в крови и позволяет проводить осмотр врачом дистанционно. Еще одно устройство, Scanadu Scout, может измерять температуру, частоту сердечных сокращений, кровяное давление и уровень кислорода в крови.
Использование таких приборов в России несомненно столкнется с тем, что они требуют лицензирования, которое может осложняться (и осложнится) «консервативностью» госорганов, выдающих таких лицензии.
Основные игроки на американском рынке телемедицины могут быть разделены на четыре категории. Прежде всего, это крупные сети клиник (Mayo, Kaiser Permanente), которые внедряют телемедицину для повышения своей эффективности и снижения расходов. Во-вторых, это крупные страховые компании (UnitedHealth, Anthem, Aetna, Cigna), разглядевшие в телемедицине способ сократить свои издержки на клиентов. В-третьих, интернет-сервисы, специализирующиеся на телемедицине (Teladoc, MDLive, Amwell, Doctor on demand). И, наконец, крупные аптечные сети (Walgreens), которые видят в телемедицине свою возможность участвовать в разделе растущего рынка здравоохранения США.
Несмотря на такой впечатляющий рост телемедицины в США, реальные цифры вовлеченности пациентов остаются скромными. Порядка 70% американцев, имеющих страховой медицинский полис, имеют право пользоваться телемедицинской помощью. И лишь 15 млн из более чем 300-миллионного населения пользуются на практике хотя бы в каком-то виде.
Как пройдет внедрение телемедицины в России, если закон будет принят? Рискну сделать пять прогнозов о том, что же на самом деле будет происходить:
- Несмотря на масштабные ожидания, на практике телемедицина столкнется с критически высоким уровнем консерватизма пациентов, и удаленными консультациями и любой передачей данных о своем здоровье будут пользоваться только хронические больные, уже имеющие диагноз, и пациенты, которые удаленно взаимодействуют со своим привычным лечащим врачом, в основном беременные и матери маленьких детей.
- Врачи окажутся неподготовленными к удаленному консультированию. Будет необходима разработка стандартов оказания телемедицинской помощи (и клинических, и этических, и организационных), а затем организация образовательных курсов, пройдя которые врачи смогут получить доступ к оказанию телемедицинской помощи.
- Телемедицина не поможет пациентам, проживающим в маленьких городах и сельской местности, так как они сами не будут доверять телемедицине, а государство еще не скоро согласится оплачивать консультации столичных врачей для таких пациентов. Поэтому телемедицина станет особенностью только крупных городов, прежде всего, Москвы и Санкт-Петербурга.
- Расходы государства на здравоохранение из-за телемедицины не сократятся, а вырастут из-за необходимости инвестиций в закупку дорогостоящего оборудования и обучения медицинских кадров.
- Благодаря телемедицине здравоохранением смогут заняться игроки из других сфер, которые обладают большими базами лояльных клиентов – банки (Сбербанк, Альфа-банк), сотовые операторы (МТС, Мегафон, Билайн), социальные сети (Вконтакте, Одноклассники), поисковые машины и порталы (Яндекс, Mail, Rambler). Единственной проблемой для них станет удобный доступ их клиентов к удаленным консультациям с врачами, которые прошли подготовку для оказания телемедицинской помощи.