Надежда для каждого: на что сегодня способны методы диагностики и лечения в онкологии
— На каком уровне сейчас находится онкологическая помощь в России?
— В нашей стране — суперсовременные методы диагностики и лечения. Сейчас во всем мире лечение максимально унифицировано, а врачи придерживаются клинических стандартов на базе доказательной медицины. В России они свои, но, по сути, это адаптированные к российским реалиям международные клинические стандарты.
Конечно, каждому пациенту нужно сначала понять, куда идти в его случае. Эту информацию обычно дает онколог при первичном обращении — неважно, в государственном или негосударственном учреждении. Затем — этап диагностики. Если вдруг в каком-то случае оказывается, что быстрая диагностика по системе ОМС недоступна, лучше потратить деньги: от скорости зависит тактика и стратегия лечения, выживаемость и качество жизни. При активной жизненной позиции пациента и родственников все возможно. Как минимум во всех городах-миллионниках есть медицинские центры с современными подходами, специалистами и аппаратурой.
— Вы долго работали в разных госучреждениях, от госпиталя им. Н.Н. Бурденко до МНИОИ им. П.А. Герцена. И уже девятый год — в негосударственном онкоцентре. Какими наблюдениями вы могли бы поделиться?
— Число онкологических пациентов у нас с каждым годом растет. Отчасти потому, что стандарты лечения у частных клиник общие с государственными, а сервис выше. Речь не только об очередях, но и о понятной коммуникации. Наш врач нередко становится для пациента специалистом, который ведет его по разным этапам лечения не только в своем, но и в других учреждениях — от хирурга-онколога к химиотерапевту и радиотерапевту, а потом на диспансерно-динамическое наблюдение. Если между этими этапами нет слаженности, то работа высококлассного хирурга-онколога может просто пойти насмарку из-за какого-нибудь инфекционного осложнения.
Нередко к нам приходят за вторым мнением. Второе мнение стало абсолютной нормой, а некоторые пациенты не пренебрегают и третьим. Благодаря разным мнениям квалифицированных специалистов у пациента может созреть наилучший план лечения с учетом финансовых возможностей, расположения клиники, удобства для родственников и других важных для него факторов. В последнее время у нас стало больше пациентов сложных — после малоэффективного лечения, на поздних стадиях заболеваний. В этом случае особенно важен персонализированный подход, который мы стараемся применять в ежедневной практике. Если мы видим, что лечение в рамках клинических стандартов мало- или неэффективно, мы ищем другие пути на основе доказательной медицины.
— Насколько распространены нетипичные ситуации?
— Примерно 20% наших пациентов можно отнести к такой категории. Но мы за персонализацию медицины для каждого пациента. Дело даже не в том, что клинические стандарты устаревают. Российские, например, обновляются в среднем раз в три года: за это время подходы к лечению могут сильно измениться. Гораздо важнее другое — возможности современной диагностики и лечения позволяют каждому найти наиболее эффективный и щадящий метод.
Вы, наверное, знаете, что любые онкологические заболевания вызваны мутацией генов. Сегодня с помощью секвенирования нового поколения — исследования ДНК и РНК — мы можем узнать практически весь генетический код опухолевой ткани. В России есть лаборатории, которые могут увидеть 22 000 генов в опухоли и вычленить мутации, которые к ней привели. А потом мы ранжируем современные препараты по степени чувствительности к ним конкретной опухоли. Поэтому персонализированная медицина — это тренд в онкологии. Но она, безусловно, дороже усредненной диагностики и усредненного лечения.
— Наверное, персонализация не всегда нужна?
— Для хирургического вмешательства или лучевой терапии, возможно, нет. А для лекарственного лечения, особенно на поздних — третьей и четвертой — стадиях, как правило, необходим молекулярно-генетический паспорт опухоли. Сейчас секвенирование необязательно при ряде злокачественных образований. Но я уверен, что с удешевлением методик мы сможем рекомендовать генетические тесты каждому пациенту.
Уже сегодня для назначения адекватного лечения мало знать, что у пациента рак легкого. Мы различаем около 20 типов рака легкого. Когда в арсенале врачей была только химиотерапия, медиана общей выживаемости пациентов при метастатическом раке легкого была около 12 месяцев. Когда ученые научились распознавать определенные мутации аденокарциномы и подавлять их, медиана общей выживаемости выросла до 3,5 лет.
С каждым годом количество известных мутаций, ассоциированных с развитием конкретного вида рака, множится, и к каждой ученые подбирают химическую формулу, блокирующую онкогенез. Лет через 30–50 нам будет безразлично название злокачественной опухоли — меланома это, рак легкого или молочной железы. Для лечения нам будет важен ее генетический паспорт.
— Вы говорите о таргетной терапии?
— В том числе. Первые таргетные препараты, которые блокируют определенные рецепторы на опухолевых клетках, появились только в конце XX века. А сегодня таргетная терапия входит в стандарты лечения многих видов рака. И принципиально меняет прогнозы выживаемости и продолжительности жизни. Исследователи соединяют таргетные препараты с химиопрепаратами и получают новое, гораздо более эффективное и безопасное лечение: если раньше химиотерапия уничтожала в том числе здоровые клетки, теперь она направляется в опухолевую ткань.
— Наверное, уровень безопасности иммунотерапии — другого перспективного вида лечения — не так высок? Активация иммунитета может запустить аутоиммунные процессы?
— Задача этого вида лечения действительно в том, чтобы разблокировать собственную иммунную систему пациента для уничтожения злокачественной опухоли. Но сегодня иммунотерапия — объединенное название разных видов терапии иммунной направленности, в том числе совершенно безопасных. Так, если опухолевые клетки «прикрываются» специальными белками, чтобы их не распознала иммунная система, есть препараты, которые возвращают Т-лимфоцитам способность «видеть» и уничтожать раковые клетки.
Еще один перспективный вид иммунотерапии, который уже применяется в мире, CAR-T, заключается в том, чтобы «забрать» у пациента его Т-лимфоциты, подсадить к ним антигены его опухоли, размножить и вернуть пациенту. «Обученные» Т-лимфоциты будут распознавать и бороться в организме с опухолью. Используя эту терапию в лечении некоторых лимфом, получают очень хорошие результаты, вплоть до полного регресса заболевания.
— А как можно выйти за рамки протоколов, опираясь на доказательную медицину?
— Как-то к нам пришла пациентка чуть старше 60 лет с редким заболеванием — саркомой матки с метастазами. Она уже получала таргетную терапию, но препарат вызывал у нее гипертонические кризы. Пациентка хотела найти более щадящее лечение. Мы провели лабораторные тесты на чувствительность ее опухолевой ткани к разным препаратам. И обнаружили потенциальную эффективность таргетного лекарства, которое показано для лечения совсем другого вида рака. Через три месяца у нее не только не было кризов, мы увидели регресс опухоли и отсутствие метастатических очагов в организме.
— Получается, российские клиники не только используют актуальные мировые разработки, но и предлагают свои?
— Конечно! Я считаю, если врач не исследователь, то он не врач. Скажем, у нас с коллегами из партнерской лаборатории выходят одна-две публикации в год в зарубежных медицинских журналах с высоким индексом цитирования. Быть в курсе актуальной информации и публиковаться — значит идти нога в ногу с развитием онкологической науки. Это не самоцель, а возможности помочь пациентам наилучшим образом. И это касается не только таргетной терапии.
Приведу пример. Одной нашей пациентке поставили редкий диагноз — мезотелиома брюшины. Стандартов лечения такой опухоли нет. На онкоконсилиуме мы решили после хирургического удаления использовать дополнительную методику лечения — гипертермохимиотерапию. В России она применяется редко: даже в Москве есть всего несколько аппаратов для «горячей» терапии, поэтому далеко не все врачи-химиотерапевты владеют этой непростой методикой. Но в результате ее применения многократно увеличивается выживаемость пациентов со схожим типом рака. Мы провели операцию, процедуру гипертермохимиотерапии, затем пациентка была выписана с назначением последующей таргетной терапии согласно определенной индивидуальной чувствительности опухоли. Недавно она приехала на осмотр: оставшаяся незначительная опухолевая ткань за прошедшие три месяца уменьшилась — это хороший результат.
— Вы упомянули онкологический консилиум. Насколько он важен в вашей работе?
— Онкоконсилиум, или врачебная комиссия, — это команда, состоящая из разных врачей: в нее входят хирурги, онкологи, радиотерапевт, химиотерапевт, реабилитолог. А при необходимости — врачи смежных специальностей: гинекологи, урологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, специалисты лучевой и лабораторной диагностики. Он нужен любому первичному онкопациенту, чтобы разработать тактику и стратегию лечения. Если пациенту требуется изменить план лечения, снова нужен онкологический консилиум. Если стандартное лечение не работает, решение тоже принимает только консилиум. Иногда мы приглашаем на консилиум экспертов из других клиник, в том числе зарубежных. Потому что даже самый лучший врач не может в одиночку знать всего про онкологию. Онкоконсилиум помогает нам развивать персонализированный подход и лечить не болезнь, а больного. Мы уже это делаем, но уверен, что с развитием онкологии и медицинской науки в целом у нас это будет получаться все лучше.
Все фото предоставлены Онкологическим центром «СМ-Клиника».