Прежде чем вы дочитаете эту колонку до конца, где-нибудь в мире будет зарегистрирована еще одна смерть от хронической почечной недостаточности. Имя очередной жертвы, вероятно, находилось в листе ожидания донорской почки, но спасительная очередь так и не подошла. А между тем у нас есть возможность если не полностью обеспечить всех нуждающихся донорскими почками, то, во всяком случае, значительно сократить их дефицит. Все, что для этого потребуется, — грамотно задействовать стимулы, то есть включить механизмы, хорошо известные каждому экономисту со времен Адама Смита.
В обществе распространено отношение к экономической науке — в особенности к микроэкономике, изучающей индивидуальное поведение людей, — как к чему-то не вполне благородному. Эта дисциплина в глазах многих сводит помыслы человека к обогащению, и хорошо еще, если не за счет прямого жульничества. Между тем такое впечатление неполно и неточно. Да, экономисты убеждены, что решающую роль в поведении людей играют стимулы, но в самом этом постулате нет никакой этической составляющей. Составь для человека подходящие стимулы, и он сам станет себя вести самым благородным образом, без всяких дополнительных — и обычно малопродуктивных — призывов к благородству.
В России в 2009 году было произведено 830 операций по пересадке почки, но только в 156, или 18,8% из них, орган для пересадки брали от живого родственного донора (в прежние годы этот показатель колебался, но никогда не превышал 25%). В том же году пациентов, зависимых от диализа (искусственной почки), насчитывалось почти 19 000. Даже если считать, что пересадка почки показана только половине больных, при нынешнем дефиците донорских органов ждать своей очереди им пришлось бы более десяти лет. При этом пересадка живой почки в медицинском смысле предпочтительнее, чем пересадка трупной, а жизнь и здоровье донора почки в результате донации практически никогда не подвергаются опасности. Почему так мало желающих пожертвовать одну из своих двух здоровых почек тому, для кого трансплантация — единственная надежда?
Одна из причин до недавнего времени была исключительно формальной. До вступления в силу в ноябре прошлого года Федерального закона №323 в качестве донора могли выступать только близкие родственники больного, причем кровные — супруги быть донорами не могли. Некогда это имело медицинский смысл — риски отторжения донорского органа тем ниже, чем ближе родство. В дальнейшем по мере фармацевтического прогресса и появления новых поколений иммунодепрессантов стали возможными операции по пересадки органов от все более широкого класса доноров. Статья 47 нового закона не устанавливает ограничений на родственные связи донора и пациента.
Но закон — это только формальное препятствие, есть и медицинские. Что делать, если почка человека, который согласен стать моим донором, мне не подходит? Например, у семейной пары с детьми почка мужа имеет в три раза меньшие шансы подойти жене, чем почка постороннего человека (потому что в процессе беременности у женщины вырабатываются антитела к белкам мужа, и если они остаются в крови, то пересадка невозможна). Кроме того, должны быть согласованы группы крови донора и реципиента, есть и другие медицинские ограничения. Вырисовывается решение, связанное с обменом донорских почек — донор одной пары отдает почку реципиенту другой, и наоборот. Если парный обмен не удается, можно рассмотреть обмен «по кругу» между тремя парами доноров и реципиентов и т. д.
Вот тут в дело вступают стимулы — стимулы подарить жизнь близкому человеку. Если до изобретения обмена потенциальные доноры часто не могли осуществить этот благородный акт по причинам медицинской несовместимости, то теперь у них появляется такая возможность — пусть не напрямую, а через цепочку взаимных пожертвований. Первая операция с тремя донорами и тремя реципиентами была осуществлена в США в 2003 году (причем все шесть операций осуществлялись одновременно, чтобы исключить возможность отказа от обещаний одной из сторон). Примерно в это же время экономисты стали задумываться о том, как организовать обмен донорскими почками — как оптимальным образом построить эти самые цепочки. Год спустя Элвин Рот, Тайфун Сонмез и Утку Унвер опубликовали первую статью, посвященную этому вопросу, в ведущем экономическом журнале — и положили начало целому циклу работ, с разных сторон исследующих проблему.
Выяснилось, что задача построения оптимального алгоритма обмена напоминает уже изученные задачи, более всего — задачу обеспечения эффективного обмена жилплощадью (те из читателей, кто переезжал в советские времена, возможно, сталкивались с длинными цепочками обмена). Есть у нее, впрочем, и свои особенности, например возможность получения трупной почки, а иногда и наличие альтруистического донора, у которого тоже прибавилось стимулов — ведь его почка помогает теперь не только непосредственному реципиенту, но и всем реципиентам в цепочке обменов, которую он помогает запустить.
С тех пор экономическая литература заметно продвинулась в исследовании сопутствующих обмену органами проблем. Например, стало ясно, что надо следить за стимулами больниц, которые могут быть заинтересованы оставлять легкие пары себе, выставляя на обмен только тяжелые, — в ущерб общей эффективности. За текущим состоянием проблемы можно следить на страничке Элвина Рота.
В США за последние годы удалось преодолеть корпоративное недоверие медицинского, в особенности трансплантологического, сообщества к экономистам. Типичное опасение, что экономисты начнут предлагать торговать донорскими органами за деньги, как видим, не оправдывается. Теперь уже создан ряд региональных и полным ходом идет движение к созданию национального пула доноров почки. Медики научились работать вместе с экономистами — как раз для того, чтобы следить за возникающими стимулами. Создавая разумные правила составления цепочек обмена, можно обеспечить максимально широкое добровольное участие в процессе всех заинтересованных экономических агентов, от самих доноров до трансплантационных центров. Я убежден, что Элвин Рот получит в свое время Нобелевскую премию, если не по медицине (как доктор Мюррей, в 1954 году первым успешно пересадивший почку от живого донора), то по экономике. Он и его коллеги своей работой спасают человеческие жизни.
С принятием упоминавшегося закона №323 возможности для подобного рода сотрудничества трансплантологов и экономистов открываются и в России. В нашей стране реформа отрасли нужна как нигде больше. По оценкам Российского диализного общества, по числу успешных пересадок почки (на миллион жителей) наша страна в несколько раз отстает не только от стран первого мира, но и от Белоруссии, Сирии или Ирана. Ситуацию надо менять не только на законодательном уровне. В России нужно создать рынок почек. Будет жаль тех, кто умрет, не дождавшись пересадки донорской почки, если сотрудничество между врачами и экономистами так и не станет реальностью.
Автор — экономист, профессор РЭШ. В среду 28 марта в лектории Политехнического музея он прочтет лекцию «Как торговать человеческими почками»