Килограммы не вернутся: как бариатрическая хирургия помогает здоровью и эстетике
По данным Росстата, на момент исследования лишь 36,3% россиян старше 19 лет не страдали излишним или недостаточным весом. Более чем у 40% респондентов была отмечена избыточная масса тела, у 21,6% — ожирение. Согласно последним данным РАН, избыточную массу тела и ожирение имеют до 50% россиян. Проблема настолько серьезна и обширна, что ею занимаются не только диетологи, но и хирурги. Речь идет не о липосакции, представляющей собой не более чем косметическую процедуру, а об устранении причин ожирения. О современных достижениях в этой сфере рассказывает кандидат медицинских наук, врач-хирург Владислав Давыдов — руководитель Центра бариатрической хирургии «СМ-Клиника».
— Почему, на ваш взгляд, популярно мнение, что проблему избыточного веса можно решить с помощью диеты и физической активности, а бариатрические операции — это для тех, кто не готов прилагать усилия?
— К сожалению, актуально утверждение «В медицине нет конфликта интересов, укорененного глубже, чем нежелание менять свои представления». Одна из причин — инерционность российского медицинского сообщества. Мировая практика давно доказала, что при индексе массы тела более 40 (отношение веса в килограммах к росту в метрах, взятому в квадрате) вероятность снизить вес и удержать его даже при строгом соблюдении всех рекомендаций есть всего у 5–10% пациентов. Тем не менее врачи часто отговаривают от операции и предлагают диету, спортивные нагрузки и медикаментозное лечение. Уточню, что речь не идет о 5–7 кг, создающих эстетические проблемы. Мы говорим о весе, угрожающем здоровью.
— Каком именно? Если судить по модным телешоу про борьбу с лишним весом, операция нужна, когда человек весит больше 100 кг…
— Вес более 100 кг далеко не всегда требует оперативного вмешательства. Главный показатель — индекс массы тела. Нормой считается значение до 25. Если результат превышает 40, консервативные подходы практически неэффективны. Избыточный вес провоцирует развитие грозных сопутствующих заболеваний — гипертонии, диабета II типа, проблем с суставами, апноэ и многих других. Если вызванные ими нарушения превышают риск оперативного вмешательства, это становится показанием к операции. Когда речь идет о диабете II типа, вмешательства обоснованы даже при индексе массы тела менее 35. Чем раньше такие пациенты начнут лечение, тем ниже вероятность того, что диабет перейдет в инсулинозависимую форму. В будущем наверняка появятся более действенные безоперационные подходы. Например, в первой половине XX века язву желудка и двенадцатиперстной кишки в основном оперировали, а сейчас это большая редкость. Современный стандарт — медикаментозная терапия.
В медицине нет конфликта интересов, укорененного глубже, чем нежелание менять свои представления
— Есть ли среди ваших пациентов те, кому вы отказываете в операции?
— Большинство обращающихся в наш Центр, как правило, попробовали все способы борьбы с лишним весом. Когда я уточняю, делалось ли это под наблюдением врача, примерно в 50% случаев выясняется, что нет, самостоятельно. К тому же, как показывает практика, большинство тех, кто получал подробные рекомендации от специалистов, выполняют их редко. Через некоторое время с высокой долей вероятности они приходят к нам в состоянии, которое ставит их в очередь на операцию. Разумеется, встречаются пациенты, чье состояние позволяет ограничиться умеренной физической активностью и сбалансированным питанием. Ведь главная причина ожирения в том, что поступление калорий превышает их расход. Меня часто спрашивают, сколько килограммов «необходимо набрать, чтобы попасть на операцию?». Я всегда убеждаю пациентов в неправильности такого подхода и предлагаю бороться, опираясь на имеющиеся резервы. Если они исчерпаны и нет противопоказаний, то предлагаю оперативное лечение. Конечно, основываясь на диагностике.
— Какие диагностические исследования проводят в вашем Центре бариатрической хирургии?
— Операция влияет на обмен веществ, поэтому хирургам нужна полная картина, с чем можно столкнуться в процессе ее выполнения и в период восстановления. В нашем Центре обязательно проводится УЗИ всех важных органов: сердца, брюшной полости, щитовидной железы, малого таза, вен нижних конечностей. Если нужно — выполняется компьютерная томография и рентген. Причем томограф рассчитан на пациентов с массой тела до 227 кг, а рентген — до 300 кг. Наших пациентов осматривают терапевты, эндокринологи, при необходимости кардиологи и другие специалисты. Также мы привлекаем психотерапевтов. Их участие желательно даже при выборе консервативных способов лечения, а при оперативном вмешательстве без них просто нельзя. Самый частый аргумент пациентов — «Моя психика в норме». Но операция заставляет полностью перестроить режим питания, образ жизни, пациента к этому нужно психологически подготовить. Задача психотерапевта — проработать ситуации, приводящие к перееданию, и научить справляться с ними.
— От чего зависит выбор конкретного типа хирургической помощи?
— История бариатрической хирургии насчитывает более 50 лет. Это достаточный срок, чтобы накопить солидный опыт. Но пока не существует рекомендаций по выбору какого-то определенного вида вмешательства для конкретного пациента. Вид операции определяется совместно хирургом и пациентом, исходя из результатов обследований, образа жизни пациента, избытка массы тела, наличия сопутствующих заболеваний и т. д. Какой-то универсальной операции не существует. Каждая имеет свои особенности. Чаще всего в нашем Центре выполняется продольная резекция желудка. При выборе вида операции учитываются и пожелания пациента, ведь позитивный настрой и вера в конкретный подход значительно упрощают реабилитацию.
— Сколько времени в среднем требуется на восстановление? На чем строится ваша программа сопровождения пациентов?
— Бариатрические операции выполняются лапароскопически — это малоинвазивный тип вмешательства, хирургу достаточно выполнить несколько проколов. Переносится операция хорошо. В клинике после операции пациент проводит два-три дня. После выписки, как правило, даже не требуется дополнительного обезболивания. Реабилитация занимает примерно месяц: в течение этого времени пациенты подбирают оптимальный рацион и график питания. Самое важное в послеоперационном периоде — научиться не переедать. Если это условие не соблюдается, могут возникнут серьезные осложнения. Чтобы предупредить их, каждому пациенту дается подробная памятка, как необходимо питаться. Объективная сложность в том, что универсальных рекомендаций по количеству съедаемой пищи быть не может. Пациент должен ориентироваться на свои ощущения. Кому-то достаточно выпить или съесть 30 мл пищи, некоторым стоит остановиться на 10 мл. Если возникают вопросы, я всегда на связи. Когда это возможно, решаем вопросы дистанционно. Если вопрос нельзя решить так, обязательно приглашаем в клинику. Спустя месяц пациенты переходят на привычную пищу. В этот момент начинаются активные перемены в жизни — улучшается самочувствие, возрастает физическая активность, появляются новые увлечения.
— На какие долгосрочные результаты могут рассчитывать пациенты? С какими сопутствующими заболеваниями удается справиться?
— С медицинской точки зрения операция достигла эффекта, если массу избыточного веса удалось снизить на 50%, а индекс массы тела опустился ниже 35. Недавно мы провели исследование: предложили всем нашим пациентам, прошедшим хирургическое лечение, оценить, каких результатов они добились, насколько удовлетворены. Из более чем 3000 человек откликнулось 350, что вполне позволяет увидеть релевантную картину. Полученные результаты соответствуют мировому уровню. Наши пациенты теряют от 70% до 90% избыточного веса, уровень удовлетворенности 80% оценили как «хорошо» и «отлично». Что касается сопутствующих заболеваний, то эффективность лечения сахарного диабета с помощью бариатрических операций превышает 80% и еще в большем числе случаев излечивается апноэ сна.
В целом при диабете компенсация зависит от длительности и тяжести заболевания. Но точно можно сказать, что дозировка лекарственных препаратов, в том числе инсулиновых, существенно снижается. Около 60% пациентов, страдающих гипертонией, полностью отказываются от приема препаратов или сокращают дозировку. Значительно улучшается состояние тех, чьи суставы разрушались из-за избыточного веса. После операции необходимость в протезировании суставов часто отпадает — нагрузка снижается, и функции суставов частично восстанавливаются1.
За время работы Центра бариатрической хирурги «СМ-Клиника» мы провели более 3000 операций
— Что вас больше всего впечатляет из достижений ваших пациентов?
— Когда мои пациентки становятся мамами. В течение полутора-двух лет после операции планировать беременность мы не рекомендуем. Но у некоторых она наступает раньше этого срока. Здесь есть некоторые риски, но, несмотря на это, все мои пациентки родили прекрасных, здоровых детей. После бариатрической операции беременность в большинстве случаев наступает естественным путем, а остальным женщинам можно делать ЭКО (при весе более 100 кг экстракорпоральное оплодотворение не выполняется).
— Есть ли у вас решения для эстетических проблем, которые могут возникнуть после снижения веса, например, обвисшей кожи?
— Женщины часто задают этот вопрос. Да, мы выполняем корректирующие пластические операции, если это требуется. В клинике, где находится наш Центр, расположено отделение пластической хирургии. Есть в штате и врачи-косметологи, которые помогают не допустить излишнего обвисания кожи.
— Как вы оцениваете востребованность бариатрической хирургии в России?
— Спрос на такие операции растет во всем мире. Россия не исключение. За время работы Центра бариатрической хирурги «СМ-Клиника» мы провели более 3000 операций. Число пациентов в последние годы стабильно увеличивается. Именно поэтому несколько лет назад и был создан наш Центр, где не просто проводятся операции, но и анализируются полученные результаты, разработана собственная программа диагностики и сопровождения пациентов. В апреле этого года мы планируем провести конференцию о возможностях частной клиники в лечении ожирения. Некоторые государственные клиники также выполняют бариатрические операции, но квоты небольшие. Наша цель — поделиться опытом и вовлечь врачей разных специальностей в обсуждение темы. Если не развивать взаимодействие, ощутимого прогресса не будет. Хочу отметить, что силами одних бариатрических хирургов ситуацию с излишним весом не исправить. На государственном уровне нужна масштабная программа, формирующая принципиально другое отношение к собственному здоровью.
1. Arterburn D.E., Telem D.A., Kushner R.F., Courcoulas A.P. Benefits and Risks of Bariatric Surgery in Adults. A Review // Jama Network Open / Research / September 1, 2020
Центр бариатрической хирургии «СМ-Клиника»
* На правах рекламы