«Зависимость и ее человек»: что психиатр-нарколог думает о природе вредных привычек
Я размышлял несколько недель. Была осень 2013 года. Мы с женой и другом полетели в Израиль и остановились в Ашкелоне. Жена была беременна третьей нашей дочкой. В какой-то день мы взяли машину да поехали в пустыню Негев — бродить и пустословить о разных подробностях бытия. Заехали в Эйлат. Искупались в Красном море. В другой день приехали в Иерусалим. Были на Мертвом море. И так далее. И пока снаружи менялась картинка, в голове моей тоже происходили изменения — важные, правильные, нужные. Хаос трудных размышлений постепенно сменился спокойствием и согласованностью. Я погрузился в состояние тихой очарованности, но при этом не до конца понимал, что же меня так очаровывает.
Пребывая в таком немного волшебном состоянии, я увидел название отеля: Leonardo Privilege. И тут меня осенило: привилегия! Человек, который знает, чего хочет, полагается на поддержку других и действует по четкому плану, способен изменить себя, свою жизнь и жизнь других. Осознавать это, принимать это, жить сообразно с этим — привилегия. Для меня это прозвучало как потрясающее откровение, но оно в то же время было простым и естественным, чем-то таким, что всегда было доступно. Никаких тайных знаний. Никаких чудес. Мое откровение не было чем-то эзотерическим, сакральным — ничего такого. Аддикция, как плохо поддающееся лечению расстройство, заставляет думать, будто решение тоже должно быть каким-то особенным. Вот почему поиски ведутся во всех направлениях: одни назначают лекарства с антиаддиктивным потенциалом, другие изучают свойства ибогаина, коронаридина и других экзотических веществ, третьи стимулируют глубинные структуры мозга пациентов магнитным полем. Кто-то уповает на религию. Кто-то — на закон и силу наказания. А кто-то вынужден жить с этим — не очень счастливо и не так долго, как мог бы.
Собственная мотивация, поддержка и четкий план действий. Этого достаточно. Простые, понятные вещи. Возможно, никто не искал решение трудной проблемы в области простых, понятных вещей. «Собственная мотивация, поддержка, четкий план действий», — повторял я, как завороженный. Это то, что нами движет в жизни. Естественные для человека потребности. Потребности, созвучные с самой человеческой природой: потребность самостоятельно принимать решения в своей жизни, потребность во взаимосвязи с другими, потребность в контролируемой нами же деятельности. И возможность наблюдать результаты. Вот он, естественный для человека путь. Если я прав, то «лечение» зависимости заключается не в научных или духовных интервенциях, а в том, чтобы помочь зависимому вернуться к своей естественности. Ладно, снизим градус категоричности: наука может быть полезной. Так, некоторые лекарства способны снять синдром отмены или смягчить так называемую подострую абстиненцию. Да и духовность, очевидно, может оказаться для кого-то важной опорой. Но и то и другое мне представлялось как дополнение.
В моей голове это звучало именно так. Я смотрел на спокойную, неподвижную гладь Мертвого моря, а внутри меня бушевал ураган. Я видел перед собой огромную, долгую, крайне сложную работу. Я понимал, что на это может уйти вся моя жизнь, и хотел этого.
Потом, в Москве в течение года я делал разные наброски. Ураган улегся, я стал более рассудительным и достаточно критичным, чтобы относиться к идеям как к гипотезам, которым еще предстоит пройти проверку реальностью. И размышлял над тем, как их проверять. Собственно, вся моя концепция сводилась к тому, что обеспечение мер по стабилизации собственной мотивации аддиктов, оказание им постоянной поддержки в первое время и четкий ежедневный план действий должны дать стабильную ремиссию. Стабильную и качественную. Итак, я принял решение отобрать таких аддиктов, которые хотя бы подумывают бросить употребление. Поначалу я думал открыть рехаб для тестирования своих гипотез: набрать человек пятнадцать, начать с ними работать и попутно концептуализировать свою деятельность. Я хорошо представлял себе триединый вектор реабилитации: собственная мотивация, поддержка и план действий. Но плохо представлял детали. Нет смысла с утра до вечера повторять аддиктам эти слова. Это никому не поможет. У меня есть скелет программы, но этого мало: нужны мясо, кровь, кожа. И шапочка.
В первые месяцы приходилось штудировать мотивационное интервьюирование (МИ) Миллера и Роллника. Я не знал английского. В школе и вузе учил французский, который, впрочем, успел забыть. Статьи по МИ приходилось читать со словарем. Читать, конспектировать, ежедневно применять на терапевтических сессиях. Возможность сразу же тестировать новое знание бесценна: ты видишь трудности, в бесконечных повторах все лучше и лучше с ними справляешься, доводишь отшлифованные практикой навыки до зеркального блеска. МИ предоставляет надежный инструментарий усиления и поддержания мотивации аддиктов на уровне, достаточно высоком для того, чтобы они почувствовали себя готовыми и способными делать шаги в сторону позитивных изменений. Меня подкупали не только логичность и эффективность, но и этичность МИ: ты не толкаешь собеседника к изменениям, к которым он не готов, а помогаешь ему изучить собственные мотивы, а что он с этим сделает — это уже ему решать.
Итак, для поддержания собственной мотивации аддиктов я выбрал лучшее из того, что есть в мире, — мотивационное интервьюирование. Хочется верить, что настанет день, когда я пожму руку Уильяму Миллеру и Стивену Роллнику и передам благодарности от тысяч счастливых людей.
О том, как обеспечить аддиктов поддержкой, я не волновался. Я три года наблюдал, как люди в реабилитационном сообществе помогают друг другу, и был уверен, что мои реабилитанты смогут рассчитывать друг на друга.
Оставалось третье — четкий план ежедневных действий. Вот здесь у меня не было ясности. Я понимал, что нужен некий набор заданий, какие-то ежедневные активности. Причем эти задания должны корреспондировать с реаль- ными жизненными обстоятельствами каждого и помогать реабилитантам инициировать и поддерживать изменения в своей жизни. Это очевидно и естественно, и я подумал: «Черт, это настолько просто и понятно, что кто-то наверняка уже исследовал этот вопрос. Что, если идея о естественном пути приходила в голову не только мне?» И я начал искать.
5.
Я нашел исследование, наделившее детальным содержанием мое израильское озарение. Исследование, которое позже легло в основу программы Sober One. Оно начато в 1983 году, длится, если не ошибаюсь, до сих пор и охватило уже 150 тысяч человек. Эти люди согласились принять участие в самом масштабном научном эксперименте по изучению поведенческих изменений.
Джеймс Прохазка, Джон Норкросс и Карло ди Клементе, ученые из Университета Род-Айленда, решили разобраться, как именно люди побеждают вредные привычки. Выводы, к которым они приходили в процессе исследования, нашли отражение в книге «Психология позитивных изменений». «Для меня эта работа началась с гнетущего чувства бессилия оттого, что я не смог помочь одному человеку справиться с депрессией и алкоголизмом, которые его убивали, — пишет Прохазка. — Поскольку этот человек не доверял психотерапии и отрицал само наличие проблемы, все трудности легли на плечи его близких. И хотя мы пытались помочь, никакие методы не действовали. Этим человеком был мой отец. После его смерти, учась на первом курсе колледжа, я всерьез увлекся психологией в надежде понять, что же произошло. Меня интересовало, можно ли как-то помочь таким, как мой отец».
75% людей, бросивших курить, сделали это сами. Взяли да бросили. Нет, не с первого раза: в среднем никотиновые аддикты предприняли пять серьезных попыток. Но бросили сами. Прохазка и его коллеги вознамерились изучить тот самый естественный путь, который я искал. Это исследование показало, что психические и поведенческие изменения у лиц с проблемным поведением происходят не сразу, а стадийно. Стадий поведенческих изменений было выделено и описано пять: 1) предразмышление; 2) размышление; 3) подготовка; 4) действие; 5) сохранение. Это важно. Это так же важно для поведенческой науки, как теория относительности для физики. Сами аддикты, а также помогающие им психологи и врачи, осознанно или нет, исходят из «двухстадийной модели»: 1) употребление; 2) воздержание. Такая модель плохо описывает природу успешных поведенческих изменений. Миллионы аддиктов всю жизнь болтаются между употреблением и воздержанием. У них в голове только эти две вещи: «Я употребляю» и «Я не употребляю». Это болтание изматывает, мешает двигаться вперед, лишает веры в себя, разрушает жизненные ценности и саму способность ценить жизнь.
Концепция стадийности поведенческих изменений легла в основу так называемой транстеоретической модели (ТТМ). Согласно ТТМ, на стадии предразмышления человек не видит существенных минусов своего поведения, не считает его проблемным и не готов его изменить. На стадии размышления он думает о плюсах и минусах своего поведения, время от времени находится в состоянии внутренней борьбы и готовится к поведенческим изменениям. Кто-то на стадии размышления может находиться два-три месяца, кто-то — десять лет и дольше. На стадии подготовки человек настраивается на искоренение проблемного поведения: бросить курить, бросить пить, свести к минимуму еду с быстрыми углеводами и т. п. Потом наступает собственно действие: все, что до сих пор происходило в голове, начинает воплощаться в жизнь. Это одна из решающих стадий, на которой нужно научиться преодолевать внешние и внутренние препятствия, опираясь и на собственные ресурсы, и на поддержку других. Но это не все. Через несколько месяцев, когда старые паттерны поведения ослабели, а новые уже стали привычными, их следует подкреплять и поддерживать, иначе можно все потерять и вернуться к старой проблеме. Это стадия сохранения.
Если к этому моменту я не донес до вас Чертовски Важную Идею, сделаю еще одну попытку: успеха достигают не «самые сильные» и не «самые умные», а те, кто на нужной стадии делает нужные вещи. Например, на стадии размышления необходимо повысить осознанность. Повышение осознанности — один из десяти досконально описанных процессов ТТМ. Слово «осознанность» в данном случае можно использовать как синоним информированности: если в тебе борются две стороны, то статус-кво можно сместить в сторону поведенческих изменений, лучше узнав свою проблему, — изучить доступную информацию на авторитетных ресурсах, пообщаться со специалистами или хотя бы в течение одного месяца честно записывать плюсы и минусы такого поведения и посмотреть, что получается. Повышение осознанности — один из десяти ключевых процессов, помогающих человеку перемещаться со стадии на стадию. Еще пример — эмоциональное пробуждение. На стадии размышления ты можешь годами вяло крутить в голове одну и ту же скучную мысль: «Ну да, ну да, пить вредно, надо бы бросить». И тут звонит жена твоего одноклассника: «Паша умер. Он уехал на дачу, пил самогон полтора месяца, а потом повесился». И тебя будто пронзает током: «А ведь эта история, история Паши, — она и про меня тоже».
Итак, я получил маршрут поведенческих изменений. Карту, на которой были обозначены отрезки: предразмышление, размышление, подготовка, действие и сохранение. На каждой стадии можно использовать МИ, причем не просто так, а с оглядкой на уровень готовности, свойственный именно этой стадии. Зная о том, на какой стадии находится аддикт, и повышая его мотивацию, я могу способствовать его переходу на следующую стадию. Для этого нужно помочь ему запускать друг за другом конкретные когнитивные и поведенческие процессы. В книге Прохазки и его коллег были изложены простые техники для активации каждого процесса, и я, прочитав ее дважды, понял, как именно нужно работать.