Тонкий вопрос: почему медики и ученые сомневаются в объективности индекса массы тела
Несколько лет назад студенты пенсильванского колледжа Bryn Mawr получили массовую email-рассылку, после которой многие были вынуждены обратиться к психотерапевту. Молодых людей с индексом массы тела (ИМТ) выше 25 призывали принять участие в «групповой программе лечения ожирения» и «избавиться от вредного лишнего веса, пока не стало слишком поздно». При этом большинство адресатов до получения письма не жаловались ни на самочувствие, ни на свой внешний вид и не имели ни малейших признаков ожирения. Студенты написали возмущенное коллективное письмо — и директор колледжа публично перед ними извинился.
Это не первый случай, когда повышенный ИМТ становится причиной недоразумения. Так, пару лет назад 38-летняя афроамериканка Ахея Редд, страдавшая атипичной анорексией, была вынуждена платить $800 в месяц за услуги терапевта и диетолога. Получить лечение по страховке она не могла, так как ее ИМТ выходил за рамки официальной нормы: врачи рекомендовали для начала избавиться от лишнего веса. И это при том, что из-за расстройства пищевого поведения Редд и так почти ничего не ела.
Число подобных кейсов за последние годы все увеличивалось. И в июне Американская ассоциация врачей (AMA) выпустила революционное постановление, согласно которому ИМТ больше нельзя использовать как основной критерий для диагностики лишнего веса. «Этот показатель рассчитывается без учета расовой принадлежности, гендера, возраста и других факторов, а значит, его нельзя назвать персонализированным. Ставя диагноз «ожирение» только на основе ИМТ, мы ухудшаем качество медицинской помощи и можем невольно поспобствовать расизму и эйджизму», — cообщил экс-президент AMA Джек Реснек.
История вопроса
Формула и само понятие ИМТ были предложены в середине 19 века бельгийским социологом Адольфом Кетле. Его интересовали не столько вопросы здоровья, сколько евгеника: Кетле пытался определить параметры «идеального человека». Этот показатель (масса тела, поделенная на рост в квадрате) называли индексом Кетле до 1972 года, когда известный американский физиолог Ансель Кис впервые использовал термин ИМТ и назвал его «не до конца удовлетворительным, но подходящим критерием для определения лишнего веса». С 80-х годов ИМТ вошел в официальную практику ВОЗ: «эпидемия ожирения» среди белых обеспеченных граждан распространялась и требовала какого-то контроля со стороны здравоохранения. ИМТ позволял оценить соотношение веса и роста у среднестатического человека с пониженной физической активностью и обычным телосложением. ИМТ от 18,5 до 24,9 считается нормальным, от 25 до 29,9 указывает на лишний вес, выше 30 — на ожирение.
Действительно, массовое измерение ИМТ позволяет выявить определенные тренды на популяционном уровне. Так, мета-исследование 900 000 человек, результаты которого были опубликованы в журнале Lancet, показало, что смертность среди людей с ИМТ более 25 и менее 19 выше, чем при нормальном ИМТ 22-25. Кроме того, доказано, что глобально с увеличением ИМТ у населения растет риск сердечно-сосудистых заболеваний, 13 видов рака, диабета 2-го типа.
«Главная причина, по которой индекс массы тела используется до сих пор и, я уверен, продолжит использоваться на государственном уровне, — в том, что это максимально дешевый, удобный и легкий способ отслеживать массу тела и осложнения ожирения в больших популяциях, — объясняет Константин Овсянников, профессор кафедры терапии медико-биологического университета ФМБА, врач-эндокринолог, диетолог института красоты «Сенсави».— А вот на уровне частной медицины ИМТ уже недостаточно. Ведь, взвешивая пациента на обычных весах, мы, очень грубо выражаясь, взвешиваем все вместе — кости, мышцы, жир, внутренние органы. У разных людей разная плотность тела. Если взять условного Арнольда Шварценеггера на пике карьеры и измерить его ИМТ, показатель явно будет высоким. При этом ни о каком ожирении там речи не идет».
Что не так с ИМТ
«ИМТ сейчас рассматривается и российскими рекомендациями, и международным сообществом как именно скрининговый маркер для населения, но он не точен для индивидуального использования, — комментирует Анна Беляева, врач-эндокринолог клиники «К+31», к.м.н. — Этот показатель не может точно охарактеризовать соотношение полезной и вредной жировой ткани, а также не учитывает вес мышечной массы, присутствие чрезмерной жидкости, то есть отеков. По ИМТ можно оценить только наличие явного избытка жира. Однако жировая ткань в теле человека распределена неравномерно и в зависимости от локализации и количества может быть как очень вредна, так и полезна для здоровья».
Василина Параскан, врач-эндокринолог, диетолог Университетской клиники H-Clinic, объясняет, что для большой категории пациентов ИМТ вообще не применим. Это, например, атлеты, люди после ампутации конечностей, пожилые люди с синдромом старческой атрофии. Наконец, важны пропорции тела, которые могут быть нестандартными относительно среднестатического белого человека. Так, для здоровых людей африканского происхождения характерна большая плотность костей и более массивная нижняя часть туловища. Анна Беляева из «К+31» добавляет, что ИМТ не учитывает наличие сопутствующих заболеваний, нарушения здорового образа жизни, а главное, сколько времени пациент провел в той или иной «весовой категории».
Альтернативные способы оценки ожирения
Современную медицину намного больше интересует не вес пациента, а количество, качество и локализация жира в теле. «Сама по себе жировая ткань обязательно должна присутствовать в организме, но находиться в строго отведенных для нее местах, — объясняет Константин Овсянников из «Сенсави». — Это, например, подкожно-жировая клетчатка, жировые «подушки» для почек, мозг. Клетки жировой ткани, расположенные в этих зонах, специально предназначены для хранения запасов энергии. Но ошибки в накоплении жира приводят к тому, что он начинает откладываться там, где ему быть не нужно: внутри почек или печени, вокруг сосудов, перикарда. И продуцирует десятки биологически активных веществ, которые разносятся с током крови, возбуждая иммунную систему и провоцируя хроническое воспаление». Это, как комментирует эндокринолог Анна Беляева, нарушает работу клеток и иммунную функцию, повышает риски атеросклероза, онкологии, а также вызывает чувство хронической усталости и упадка сил — настоящую эпидемию нашего времени. «Именно поэтому внимание медицинского сообщества приковано к поиску методов оценки вредного висцерального, или эктопического жира», — говорит она.
Самый простой и доступный из этих методов — измерение окружности талии и ее соотношения с окружностью бедер (waist-to-hip ratio). Дело в том, что вредный жир накапливается преимущественно в области живота, окутывая внутренние органы. Доказано, что окружность талии больше 94 см у мужчин и 80 см у женщин связана с повышенным риском диабета 2-й типа, гипертонии, ишемической болезни сердца и не только — так называемых метаболических расстройств.
«В этом случае диагноз «ожирение» можно выставить даже при нормальном ИМТ, — объясняет Василина Параскан из H-Clinic. — Это достаточно рядовая ситуация у меня на приеме: например, пациенты с диабетом 2-го типа, которые напирают на то, что выглядят худыми, носят маленький размер брюк и изначально не понимают моих рекомендаций по снижению веса. В эти моменты, конечно, ИМТ совершенно никакой роли не играет, на первый план выступает отношение талии к бедрам».
Параскан объясняет, что если окружность талии в пределах нормы, но у пациента есть метаболические проблемы (от высокой утомляемости до инсулинорезистентности), то можно подсчитать индекс относительного содержания жира в организме: «Это немного витиеватая для рутинного использования, но довольно перспективная формула, которая помогает врачу решить, нуждается ли пациент в лечении ожирения».
Анна Беляева из «К+31» добавляет, что сейчас рассматриваются более специализированные методы оценки висцерального ожирения. Например, измерение окружности шеи: этот показатель напрямую коррелирует с количеством вредного жира. Также используется биоимпедансометрия (диагностика состава тела с помощью измерения электрического сопротивления), а еще специальные программы КТ и МРТ, определяющие объем и зоны распределения жира.
«То, что мы знаем сейчас про качественную составляющую массы человеческого тела, дает нам право вообще не измерять вес в принципе, если другие антропометрические данные позволяют поставить диагноз и назначить лечение, — уверена Василина Параскан. — А значит, дестигматизировать лишний вес и снизить тревогу и недовольство собой на приеме эндокринолога. Потому что очень многие пациенты терпеть не могут взвешиваться. Им проще отказаться от приема, чем встать на весы. Они говорят: «Я не взвешиваюсь, не надо меня взвешивать, я не знаю, сколько вешу, и знать не хочу».
Новый взгляд
Действительно, ИМТ часто становится причиной для стигматизации. Так, страховые компании и работодатели нередко отказывают людям с ИМТ выше общепринятой нормы. Доступ к некоторым медицинским процедурам тоже бывает ограничен ИМТ: например, бариатрические операции стандартно назначают пациентам с показателем выше 35, в то время как и люди с меньшим ИМТ могут нуждаться в таком лечении.
Постепенный уход от измерения ИМТ укладывается в популярную бодипозитивную концепцию healthy in every size. Она предполагает, что главное — не вес, а объективные маркеры здоровья и самочувствие человека. «Цифры на весах — это не повод ставить диагноз, — комментирует Василина Параскан. — Есть люди, которые никогда не достигнут своих нормативов. Например, условная девушка с гиперстеническим телосложением — высокая, с широким тазом, большой костной массой».
Врачи считают бодипозитивный подход к весу и ИМТ вполне разумным, но с оговорками. «Тема ожирения очень стигматизирована в обществе и связана с высоким психологическим дискомфортом, — комментирует Анна Беляева. — Необходимо снижать уровень социального напряжения, возникающего вокруг этой темы. Вес человека, так же как форма тела, состояние кожи и волос, — это личное дело. Но неправильно будет сказать, что вес вообще не важен». Есть исследования о том, что так называемое метаболически здоровое ожирение (состояние, когда при избыточной массе тела показатели давления, сахара в крови и холестерина не повышены) более чем в половине случаев становится опасным в десятилетней перспективе. А значит, следить за содержанием жира в организме все-таки нужно. Но делать это с любовью к себе и руководствоваться советами опытного врача, а не беспощадными показателями на весах.