Провал коллективного иммунитета и риски «омикрона»: главные вопросы о COVID-19

Во всем мире новые рекорды по заражениям. Это «омикрон»?

В основном да. Чтобы точно определить, какой именно штамм заразил конкретного человека, необходимо расшифровать (секвенировать) последовательность РНК этого вируса. В большинстве развитых стран секвенируют значительную часть выявленных вирусов — например, в Дании в предыдущие волны расшифровывалось больше 90% всех вирусных геномов, после появления «омикрона», когда количество заболевших выросло в десятки раз, — около 10%.

Наблюдая за изменением доли того или иного штамма от всех расшифрованных геномов, можно восстановить динамику их распространения в популяции. В конце ноября доля «омикрона» в расшифрованных датских образцах составляла 1,9%, на предпоследней неделе декабря этот показатель вырос до 91,9%. В других странах процент секвенированных геномов меньше, однако общая картина та же: с момента, когда «омикрон» приходит куда-то, он стремительно вытесняет все остальные штаммы. 
Этот паттерн особенно выражен в странах, где ограничительные меры соблюдают слабо. Там, где ограничения работают, например в Германии, «омикрон» также постепенно замещает все прочие варианты, но происходит это медленнее.

В России секвенирование коронавирусных геномов налажено очень слабо, однако резкое увеличение прироста новых случаев указывает на распространение «омикрона», по крайней мере в европейской части. Но есть и другой способ определить, вызвано ли заражение «омикроном» или предыдущими штаммами: из-за мутаций в гене спайк-белка «омикрона» у него выпал участок, на который были нацелены некоторые из компонентов ПЦР-теста. В итоге вместо трех сигналов при положительном результате приходят два. Кроме того, ученые уже разработали специальные ПЦР-тесты, специфично выявляющие именно «омикрон». 
Один такой тест недавно создан и в России, и, по словам главы ФМБА Вероники Скворцовой, на второй неделе января он показал, что среди всех поступивших в ФМБА положительных образцов 76% — это «омикрон».

«Омикрон» опаснее предыдущих штаммов?

Статистика, накопленная в разных странах, показывает, что относительные риски человека, заразившегося «омикроном», попасть в больницу, в реанимацию и/или умереть от последствий коронавирусной инфекции, заметно ниже, чем в случае, если он заражается каким-то из предыдущих штаммов. 
Например, эксперты британского агентства по охране здоровья (UK Health Security Agency, UKHSA) подсчитали, что средний риск госпитализации для заразившихся «омикроном» вдвое ниже, чем для заразившихся «дельтой», а риск перевода в отделение реанимации ниже в три раза. Похожие цифры приводят специалисты из Канады, Шотландии, США и других стран. Для Южной Африки, страны, с которой началось распространение «омикрона» по миру, разница еще более существенная: по сравнению с господствовавшим там штаммом «бета» риск госпитализации с «омикроном» уменьшился в четыре раза.

Однако все эти цифры не означают, что, по сравнению с предыдущими коронавирусными вариантами «омикрон» стал более мягким. Спайк-белок нового штамма стал невидимым для значительной части антител, выработанных после вакцинации или встречи с предыдущими штаммами, и именно поэтому «омикрон» легко заражает как привитых, так и переболевших. Но помимо антител, у таких людей выработались специфические Т-клетки, узнающие SARS-CoV-2. Эта ветвь иммунитета сосредоточена прежде всего на убийстве уже зараженных клеток, и она менее чувствительна к мутациям вируса. Таким образом, более легкое течение при заражении «омикроном» может быть связано не с его меньшей патогенностью, а с быстрой активацией Т-клеток.

Спасет ли вакцинация от «омикрона»?

За последние недели накапливается все больше доказательств в пользу такой гипотезы: сравнение рисков госпитализации и тяжелого течения для привитых, переболевших и неиммунных (тех, кто не болел и не прививался) показывает, что для первых вероятность неблагоприятных исходов намного ниже. Так, по данным одного из регулярных британских отчетов, риски госпитализации при заражении «омикроном» по сравнению с «дельтой» в целом по популяции снижаются на 30%, а среди привитых двумя дозами — от 55% до 70%. Бустер дополнительно снижает риски тяжелого течения: в еще одном анализе UKSHA для людей старше 65 лет эффективность вакцины против госпитализации с «омикроном» в течение трех месяцев после получения третьей дозы составляла от 90% до 95%, в течение полугода — 50%. 
Кроме эпидемиологических, появляются и лабораторные доказательства гипотезы о важной роли Т-клеток в смягчении течения вызванного «омикроном» ковида: исследования показывают, что выработанные после прививок Т-клетки хорошо активируются при встрече с «омикроном», то есть его многочисленные мутации не мешают узнаванию.

Появляются и первые данные по собственной патогенности «омикрона»: ее вычисляют, сравнивая тяжесть исходов болезни у вакцинированных и переболевших и людей, уверяющих, что раньше они ни в каком виде не встречались с вирусом и его фрагментами. Такой анализ показывает, что и без прикрытия Т-клеток «омикрон», вероятно, примерно на 25% реже вызывает тяжелое течение. Однако эти данные стоит оценивать с осторожностью, так как точно неизвестно, действительно ли те, кто считает себя неиммунными, не болели ранее в легкой или бессимптомной форме.

Если относительная патогенность меньше, зачем принимать какие-то меры?

Учитывая огромное количество заразившихся, итоговые цифры по госпитализации во многих странах оказываются выше, чем в предыдущие волны, даже несмотря на меньшую относительную патогенность. В результате нагрузка на больницы может оказаться такой же или даже более существенной, чем в первые волны. И это касается не только нехватки мест в общих палатах и реанимациях: большое количество врачей и персонала болеют, а оставшиеся не могут в полном объеме оказывать помощь пациентам. Из-за критической ситуации в больницах плановые операции откладываются на неопределенный срок, а для срочных пациентов приходится долго искать свободные места. Итогом такого кризиса станут дополнительные смерти, которых можно избежать, если растянуть пик «омикрона» во времени и уменьшить его высоту.

Какие меры могут помочь снизить ущерб от «омикрона»?

Несмотря на то что две дозы всех существующих вакцин плохо предотвращают заражение «омикроном», бустерная прививка восстанавливает эффективность вакцинации от 55% до 75,5%. То есть риски человека заразиться «омикроном» самому и передать его кому-то еще существенно снижаются.

Мы все еще можем выработать коллективный иммунитет?

Коллективный иммунитет предполагает, что антитела к вирусу, полученные тем или иным путем, есть у настолько большого числа людей, что большинство попыток вируса перепрыгнуть с зараженного на кого-то еще окажутся неудачными. В итоге распространение патогена останавливается. Уже для дельта-штамма порог коллективного иммунитета превышал 80% (привитых и/или переболевших людей от общего числа населения) — этот показатель недостижим без вакцинации детей и из-за отказа от прививок части взрослых. «Омикрон» ушел от большей части антител, выработанных после вакцинации и после болезни — так что для создания иммунной «стены», защищающей общество от заражения, необходимо не только сделать бустер всем, кто получил полный курс вакцинации, но также привить хотя бы некоторое количество неиммунных людей. При нынешнем сопротивлении людей вакцинации сложно предположить, что это реалистичный сценарий.

Говорят, вакцинация не предотвращает передачу вируса, это правда?

Нет. В некоторых работах было показано, что количество вирусной РНК в верхних дыхательных путях у людей, заразившихся коронавирусом несмотря на прививку, сравнимо с количеством РНК у заразившихся непривитых. Из этих данных часто делается вывод, что прививка не снижает риск распространения вируса. Это ошибочное умозаключение. 

Во-первых, привитые заражаются реже непривитых: в случае предыдущих штаммов для снижения рисков заражения более чем на 80% хватало двух доз, для «омикрона» необходима третья. Во-вторых, количество вирусной РНК, определяемое методом ПЦР, не равно количеству активных вирусных частиц. В свежем препринте швейцарские ученые показали, что количество вируса, способного заражать клетки в мазках, взятых у непривитых, намного больше, чем у привитых, при одинаковых показателях ПЦР. То есть большая часть РНК, которая дает сигнал на ПЦР у здаразившихся привитых, – это остатки вирусного генома, «вывалившиеся» из убитых иммунной системой зараженных клеток и вирусных частиц. Заразить кого-то ошметками коронавирусной РНК невозможно: для этого необходимы полноценные вирусные частицы.

Уже есть лекарства от коронавируса, зачем тогда вакцинация?

В конце прошлого года фармкомпании Merck и Pfizer представили два препарата, снижающих риски тяжелого течения, если принять их на ранних стадиях болезни, — молнупиравир и паксловид. Кроме того, одно из разработанных ранее противокоронавирусных моноклональных антител, сотровимаб, сохранило активность против «омикрона» (остальные антитела, работающие против предыдущих вариантов SARS-CoV-2, потеряли ее). Однако все три лекарства эффективны только при приеме в первые дни после появления симптомов, очень дороги и не дают 100%-й эффективности. Так, молнупиравир по сравнению с плацебо снижает риск тяжелых исходов только на 30%. Кроме того, есть сомнения в безопасности этого препарата, механизм действия которого заключается в стимулировании мутаций вируса. По этой причине практически во всех странах, где разрешены эти препараты, они зарезервированы для людей из групп риска, у которых с высокой вероятностью могут развиться тяжелые симптомы. В качестве метода массового предотвращения последствий коронавируса эти лекарства не подходят.