Врачи обычно пренебрегают эффектом плацебо. Лучше бы они попробовали его усилить.
Боли в животе из-за синдрома раздраженного кишечника — одна из самых частых жалоб пациентов, но производителям лекарств не удается выпустить безопасный и эффективный препарат, который справлялся бы с этой проблемой. В 2008 году гарвардский исследователь Тед Капчук предложил средство, которое помогает гораздо большему числу больных, чем любое из ранее разработанных лекарств.
Его волшебное лечение — имитация иглоукалывания плюс задушевный разговор с пациентом. В результате такой терапии 62% из 262 больных, участвовавших в эксперименте, почувствовали себя лучше — отчет об исследовании опубликован в авторитетном «Британском медицинском журнале». В группе пациентов, которых только поставили в очередь на лечение, заметно уменьшились симптомы лишь у 28%. В третьей группе пациентов, проходивших курс ложного иглоукалывания без задушевных бесед, получился средний результат: лучше почувствовали себя 44%.
По словам Капчука, эксперимент показывает, сколь значительное воздействие на реальные симптомы оказывает ожидание излечения и медицинские ритуалы. «Наша собственная воля, воображение и вера могут влиять на течение болезни», — утверждает Капчук.
Капчук — один из немногих исследователей, которые изучают таинственный эффект плацебо. Они выяснили, что одно только ожидание пользы от лечения эффективно воздействует на симптомы многих недугов и вызывает реальные изменения в мозге пациентов. Конечно, плацебо не поможет при сердечно-сосудистых заболеваниях. Но вера в лечение может облегчить боли в спине, улучшить состояние при болезни Паркинсона, ослабить депрессию и снять тошноту.
В медицине принято пренебрегать эффектом плацебо. При испытаниях лекарств фармацевтические компании пытаются свести его к минимуму. Капчук считает, что врачам следует прилагать максимум старания для того, чтобы усилить его, окружая медицинские процедуры ритуалами. Это повысит эффективность существующих методов лечения и снизит потребление дорогих лекарств, обладающих множеством побочных эффектов. «Ритуал лечения играет важную роль, которой часто пренебрегают», — говорит Капчук.
Исследование Капчука помогает понять, почему врачи часто считают, что им удалось найти новый способ лечения, и лишь годы спустя обнаруживают, что таблетка плацебо или иная иллюзия лечения производит такой же эффект. Артроскопия колена долгие годы считалась хорошим средством от болей при артрите. В 2002 году строгое клиническое испытание показало, что пациенты в той же степени поправляются и при имитации этой процедуры. Прошлым летом два крупных испытания оценивали эффективность вертеброплазии, которая облегчает боль при остеопорозе путем введения в спину цементирующего вещества. Врачи сообщали о высокой эффективности. Но оказалось, что притворное лечение без цементирующего вещества оказывает тот же эффект. Все дело в ожиданиях пациента.
Последней сенсацией стали исследования, которые показали, что эффективность антидепрессантов при лечении депрессий легкой и средней тяжести лишь немногим выше, чем у сахарных пилюль. «Намерены ли мы и дальше обманывать себя, утверждая, что улучшения вызваны лекарствами, когда все дело в нашем общении с пациентами? — вопрошает психиатр Даниэль Карлат. — Основное положительное воздействие при приеме таблеток оказывают не нейрохимические реакции, а что-то иное».
Капчук окончил Колумбийский университет по специальности «религиоведение». Он один из немногих профессоров-медиков в Гарварде, у которых нет ученой степени. Специалист по иглоукалыванию, он заинтересовался эффектом плацебо, когда писал диссертацию по китайской медицине в Макао в 1970-е годы. Сейчас он возглавляет группу исследователей, изучающих эффект плацебо на гранты Национального института здравоохранения.
По мнению Капчука, плацебо — это совокупность психологических выгод, извлекаемых пациентом из визитов к врачам и приема лекарств. Чем масштабнее и сложнее ритуал, тем сильнее эффект плацебо, показывает он в своих исследованиях. Эффект плацебо, вызываемый хирургическим вмешательством и медицинскими процедурами, часто выше, чем от таблеток, потому что ожидания от такого лечения выше, считает исследователь.
Врачи и пациенты недооценивают то обстоятельство, что симптомы часто проходят сами собой. Боли в спине, синдром раздраженного кишечника, депрессия и чувство тревоги могут нарастать или ослабевать. Люди обращаются к врачу, когда симптомы наиболее тяжелы. Они видят в лечении причину любого улучшения своего состояния, даже если им полегчало бы и так. Некоторые утверждают, что это не настоящий эффект плацебо.
Но недавние исследования показали, что притворное лечение оказывает реальное воздействие на мозг. Психолог Колорадского университета Тор Вейгер — один из тех, кто принимал в них участие. «Было высказано множество доводов против существования эффекта плацебо», — говорит Вейгер. Но сейчас, по его словам, «наука действительно совершила скачок».
В последние годы было доказано, что плацебо меняет восприятие боли. Ожидание пользы от лечения включает своего рода систему вознаграждения, и мозг начинает вырабатывать дофамин и естественные вещества, похожие на наркотические. «Эффект плацебо привязан к естественному механизму контроля над болью, — утверждает Фалк Айпперт из Университетского медицинского центра Гамбург-Эппендорф в Германии. — Это не какой-то неуловимый феномен».
В 2004 году Вейгер и его коллеги нанесли простой крем на руки 50 добровольцев, а потом прикладывали к их рукам горячую керамическую тарелку, пока испытуемые находились в аппаратах для магнитно-резонансной томографии. Половину участников эксперимента обманули, сообщив, что крем снимает боль. Эта группа на 20% реже жаловалась на боль по сравнению с теми, кто не ждал от крема лекарственного эффекта. Магнитно-резонансная томограмма показала, что нейронная активность в участках мозга, ответственных за боль, у обманутых сильно падала.
Плацебо эффективно и при лечении болезни Паркинсона. У больных постепенно умирают клетки мозга, вырабатывающие дофамин. В ходе исследования Университета Британской Колумбии, результаты которого были опубликованы в 2001 году в журнале Science, шести пациентам с болезнью Паркинсона давали плацебо, а затем изучали их мозг. Ожидание облегчения приводило к выработке большого количества дофамина в пораженных участках мозга.
Плацебо переводится с латыни как «понравлюсь». Уже два века этим словом обозначают лечение, которое не оказывает воздействия, но может удовлетворить пациентов. Понятие плацебо было популяризовано в статье анестезиолога Генри Бичера «Эффективное плацебо», опубликованной в 1955 году.
Скептики не сдаются. Датский эпидемиолог Асбьорн Хробьяртссон проанализировал 202 исследования, в которых лечение разных болезней с помощью плацебо сравнивалось с отсутствием лечения, и нашел статистически значимый эффект плацебо для лечения только двух состояний: боли и тошноты. По его словам, часто эффектом плацебо называют выздоровление пациента, идущее своим чередом, или старания пациента порадовать врачей.
Фармацевтические компании пытаются минимизировать эффект плацебо, а врачи стремятся его использовать. Опрос, проведенный в 2008 году среди терапевтов и ревматологов США, показал, что половина из них прописывает плацебо, в том числе сахарные пилюли, витамины и пищевые добавки, которые могут воздействовать лишь на сознание пациента. Но эффект плацебо можно использовать даже при приеме действенных лекарств. Эксперимент, поставленный экономистом из Университета Дьюка Дэном Ариэли, показал, что плацебо, которое, как сообщили пациентам, стоит $2,50 за таблетку, лучше помогало им, чем то, которое стоило якобы всего 10 центов.
Ариэли узнал об эффекте плацебо, когда лечился после тяжелых ожогов. В израильской больнице, где он лежал, дозы морфия ограничивали, чтобы не допустить привыкания. Иногда пациенты исчерпывали свою дневную дозу и начинали кричать от боли. «Сестры делали им инъекции плацебо, и они засыпали. Это было невероятно», — говорит он.
Эффект плацебо, возможно, применим и для снижения дозы лекарства. Это позволит сэкономить и предотвратить побочные эффекты. Эксперимент, поставленный психологом Школы медицины и стоматологии Рочестерского университета Робертом Эйдером на 46 больных псориазом, показал, что дозы стероидов при лечении псориаза можно уменьшить наполовину, если применять в одни дни полную дозу стероидов, а в другие — крем плацебо. «Взаимодействие мозга с иммунной системой очень многообразно, обмен сигналами идет в обе стороны», — говорит Эйдер.
У исследователей вроде Капчука и Вейгера могут уйти десятилетия на изучение психологических и нейробиологических механизмов, стоящих за эффектом плацебо. Возможно, они никогда не узнают, как именно это работает. Но когда врач пропишет вам дорогое лекарство или сложную операцию для борьбы с простыми симптомами, стоит задать ему один вопрос: насколько такое лечение эффективнее, чем плацебо?