Чем рискуют больные, надеющиеся на последние научные достижения
Сосудистый стент с лекарственным покрытием производства Johnson & Johnson — настоящее чудо инженерной мысли. Трубочка из нержавеющей стали диаметром не более 4 мм снимает боль в груди, когда сердцу не хватает крови. В такие моменты стент, покрытый веществом, которое не дает артерии сомкнуться, проникает в блокированный участок и остается там, поддерживая кровоток. Это устройство попало на рынок в 2003 году. Всего за 11 месяцев его имплантировали 350 000 пациентам, хотя он почти втрое дороже прежней модели, которая не была покрыта лекарством.
С тех пор новые стенты от J&J и Boston Scientific были имплантированы 4 млн человек. Объем продаж новейших имплантируемых устройств достигает $5 млрд на 1 млн пациентов. И можно предположить, что они были разрешены к применению только после тщательной проверки на эффективность и безопасность. Но это верно лишь отчасти. На самом деле до сих пор непонятно, способны ли стенты предотвращать инфаркты и спасать жизни людей. Клинические испытания таких приборов проводятся в более короткие сроки и не так тщательно, как в случае с лекарственными препаратами. И к тому же зачастую их используют не по прямому назначению, вживляя в организм не совсем так, как это делалось в ходе испытаний.
Недавно появившиеся данные показывают, что якобы чудодейственное лекарство, покрывающее стенты, может быть причиной 4500 инфарктов в год, из которых 2000 могут оказаться фатальными. Более того, повышенный риск может оказаться пожизненным, и пациентам придется до конца своих дней принимать разжижающие кровь лекарства, страдая от тяжелейших побочных эффектов.
«Существует достаточно доказательств новой угрозы», — говорит кардиолог Спенсер Кинг, установивший в 1987 году первый стент больному в Северной Америке. Он говорит, что примерно 30% пациентов, которым установили стенты с лекарственным покрытием, больше подошли бы менее рискованные металлические устройства, некоторым, вероятно, и вовсе ничего не нужно было вшивать. «Все с этим согласны», — утверждает он.
Однако в Johnson & Johnson настаивают, что никакого повышенного риска нет. В Boston Scientific тоже заявляют, что оснований для беспокойства нет. Специалисты компании и многие исследователи считают, что способность стентов с лекарственным покрытием значительно снижать повторное засорение сосудов атеросклеротическими бляшками перевешивает все возможные риски. Теперь этим гигантам производства медицинских устройств придется защищать свой цветущий бизнес перед экспертной комиссией американского Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA). Вне зависимости от исхода слушаний свое слово скажут и адвокаты потерпевших.
Истерика по поводу стентов вписывается в серию связанных с безопасностью скандалов, поразивших 80-миллиардную отрасль производства имплантируемого медицинского оборудования. Примерно 20 млн американцев носят в себе высокотехнологичные приборы — искусственные бедренные и коленные суставы, электронные стимуляторы сердца (ритмоводители), сердечные дефибрилляторы и т. п. Большая часть из 80 000 применяемых устройств и большинство из 4000 новых, допускаемых к использованию каждый год, безопасны и эффективны.
Однако за последние 5 лет 79 устройств были изъяты из продажи из-за угрозы смертельных побочных эффектов, это на 65% больше, чем за предыдущие 5 лет. Еще 2300 устройств были отозваны с рынка из-за менее значительных недостатков. Но уже установленные аппараты сомнительного качества так и остаются в телах пациентов.
Имплантируемые дефибрилляторы, которые дают разряд электрического тока в сердце, чтобы не допустить его внезапной остановки, были вшиты за последние годы сотням тысяч пациентов. А в 2005 году (через три года после того, как об этом узнали в самой компании) производитель дефибрилляторов Guidant рассказала врачам о дефекте конструкции, из-за которого две модели, выпускаемые компанией, могут оказаться неэффективными. Некоторые из 40 000 пациентов с такими имплантатами пошли на операцию по замене, в то время как остальные живут в ожидании поломки. Заводу-изготовителю, принадлежащему теперь компании Boston Scientific, предъявлено 550 индивидуальных и коллективных исков. Кардиологи уверяют, что количество поломок кардиостимуляторов ничтожно по сравнению с числом спасенных жизней.
Guidant впервые попала под удар в 2003 году из-за своего эндопротеза аорты Ancure. Он был создан, чтобы бороться с аневризмой аорты — расширением главной сердечной артерии (если аневризму прорывает, больной умирает). В 1999 году протез прошел испытания на 621 пациенте и был допущен к использованию. Вскоре в Guidant узнали, что система доставки эндопротеза иногда застревает в кровеносных сосудах во время установки. Вместо того чтобы проинформировать FDA как положено, компания до поры до времени держала это в тайне. По сообщению департамента юстиции США, за два года устройство было имплантировано примерно 7600 пациентам, в 2600 случаях возникли проблемы, в результате скончались 12 человек. После того как семеро разоблачителей проинформировали федеральные власти, Guidant признала себя виновной в десяти уголовных преступлениях, заплатила $92 млн штрафа и закрыла производство Ancure.
Теперь врачи подняли волну из-за потенциальной опасности новых имплантируемых устройств, предназначенных для лечения болей в спине, предотвращения инсультов и облегчения изжоги. Некоторые медики жалуются на Charite, новый металлический межпозвоночный диск от J&J, который вставили в спины нескольким тысячам больных. Он был разрешен к применению после испытаний всего лишь на 304 пациентах, и только 36% из них почувствовали себя достаточно хорошо, чтобы прекратить прием наркотических болеутоляющих.
[pagebreak]
Безопасность шейных эндопротезов производства Abbott Laboratories также подвергается сомнению. Они предупреждают инсульты, расширяя сонную артерию, что позволяет пациентам избежать обычной в таких случаях операции. В октябре по итогам испытаний на 527 пациентах, проведенных при поддержке французского правительства, выяснилось, что 10% подопытных умерли или перенесли инсульт в течение первого месяца после процедуры — это в два раза больше, чем бывает после традиционного оперативного вмешательства. В Abbott Laboratories заявляют, что, по их данным, повышенного риска нет, а поддерживающий их немецкий кардиолог Клаус Матиас говорит, что французы провели самые неудачные клинические испытания из тех, что ему доводилось видеть. Теперь Abbott Laboratories проводит испытания на 4000 пациентах, чтобы раз и навсегда разобраться в этом вопросе.
Еще одно бурно обсуждаемое средство — крошечные кусочки полимера, помещаемые в пищевод для уменьшения изжоги. Прибор Enteryx от Boston Scientific вводит полимер в горло, чтобы снять боль. Он был разрешен к применению в 2003 году после испытаний всего-навсего на 109 пациентах в течение 12 месяцев. (Для сравнения, 11 000 человек год принимали таблетки от изжоги Protonix производства Wyeth, прежде чем они были одобрены FDA.)
Но устройство, выделяющее пластик, было трудно использовать. Бывали случаи, когда медики вводили полимер не туда, и это вызывало внутреннее кровотечение и проблемы с почками. Один пациент истек кровью, потому что полимер попал в аорту вместо пищевода. Компания сама сняла товар с продажи в 2005 году.
Однако на рынке остается несколько конкурирующих устройств от изжоги, несмотря на их недостаточное тестирование. «Эти штуки выставили на продажу раньше времени, без достаточной проверки, — считает гастроэнтеролог Вальтер Хоган из медицинского колледжа Висконсина, призывая к мораторию на использование таких технологий до более глубокого их изучения.
Вопросы безопасности устройств, вероятно, будут возникать все чаще. Сейчас проходят сотни клинических испытаний чудо-конструкций: новое средство для борьбы с депрессией с помощью магнитных полей, запасные части для сердечных клапанов, сеточки, в которую завертывают сердце для профилактики инфарктов.
Многие врачи, ученые и пациенты обрушили свой гнев на медико-индустриальный комплекс — уступчивых законодателей, довольных новыми приборами кардиологов и хирургов, которые неплохо наживаются на новинках, а также на самих производителей. Они также сетуют на невнятные законодательные нормы, не такие строгие, как для лекарств, клинические испытания и отсутствие контроля после операции.
Некоторые приборы «не вполне безопасны, и легко протащить приспособление, которое плохо работает», считает кардиолог Дэвид Уотерс из Калифорнийского университета. А спинальный хирург Чарльз Роузен добавляет: «FDA не берет на себя ответственность за безопасность и эффективность приборов, которые вживляют людям. Производители манипулируют чиновниками».
FDA в целом признает наличие «неточностей» и «недостатков» при исследовании безопасности новых вживляемых приборов и обещает изменить отношение к их апробации. «Это было бы неплохо. Я считаю это хорошей идеей», — говорит Джеймс Тобин, глава Boston Scientific. Торговая группа AdvaMed, связанная с производителями приборов, заявляет, что FDA в целом делает «полезную работу» и что производители помогут ей разработать механизмы отслеживания возможных побочных эффектов.
Это смелое обещание, учитывая многочисленность пациентов, которым имплантируют те или иные устройства. К примеру, по информации исследовательской фирмы Frost & Sullivan, в США ежегодно полмиллиона людей подвергаются операции артродеза позвонков. Им вставляют в позвоночник стержни и шурупы, хотя исследования показывают, что этот метод не очень эффективен, особенно при болях в пояснице. Около 160 000 американцев ходят с искусственными тазобедренными суставами из титана и пластика, 280 000 — с искусственными коленными суставами, четверть миллиона имеют дефибрилляторы. При этом только один из пяти пациентов с дефибриллятором действительно нуждался в стимуляции сердца. Да и вообще трудно заранее прогнозировать, кому может понадобиться это устройство, защищающее от внезапной смерти.
Широкое применение имплантируемых устройств обогатило акционеров компаний-производителей: индекс из 11 бумаг таких компаний вырос за четыре года на 43%, в то время как индекс бумаг фармацевтических фирм уменьшился на 2% из-за скандала, связанного с болеутоляющим препаратом Vioxx, длительное применение которого было признано опасным. На популярности вживляемых приборов и устройств нажиты миллиардные состояния: в клуб миллиардеров вошли Уильям Кук из Cook Group и Джон Эйбель, соучредитель Boston Scientific.
[pagebreak]
Обогатились и тысячи врачей. Пришествие ангиопластики породило новую врачебную специальность кардиолог-интервенционалист — их 14 000! А 3500 врачей специализируются на имплантации различных деталей позвоночника.
Тесное сотрудничество медиков с производителями вживляемых устройств беспокоит экспертов. «Врачи любят делать то, что работает, что приносит деньги и что рекламирует их профессию», — говорит Фрэнк Вейт, сосудистый хирург из медицинского центра Нью-Йоркского университета. Cвязи медиков с производителями в последнее время заставляют поднять вопрос о конфликте интересов. Именно об этом шла речь на недавней конференции в Вашингтоне, посвященной лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы. Многие ученые говорили о получении многих тысяч долларов в качестве грантов на исследования или платы за консультации и продвижение товара.
Организатор конференции, Грегг Стоун из Колумбийского университета, рассказал, что 12 компаний заплатили ему по $10 000 каждая, а еще в одиннадцати он приобрел пакеты акций. Однако Стоун уверен: сотрудничество врачей с производителями ведет к прогрессу отрасли, что только на пользу пациентам.
Теперь на сцену выходят правоохранительные органы. В июле Medtronic согласилась выплатить $40 млн штрафов, поскольку против нее были выдвинуты обвинения в том, что подразделение компании, занимающееся имплантируемыми протезами позвоночника, платило врачам откаты под видом роялти, гонораров за консультирование и возмещения транспортных расходов. Компания действительно все это делала, но утверждает, что никаких нарушений закона при этом допущено не было.
Многие пациенты считают, что врачи их предали. Кэтрин Рич три месяца страдала от изнурительных болей в спине, после чего по совету врача решилась на операцию. Ей имплантировали позвоночный диск от Johnson & Johnson за $11 500. «Мне обещали, что это решит все проблемы. Я рассчитывала на своем опыте убедиться в чудесных возможностях бионики». Однако после операции ее мучения возобновились, причем в большей степени. Она не могла работать и ухаживать за четырехлетним сыном.
Кэтрин Рич пришлось делать вторую операцию, ее провел доктор Роузен. Он считает, что усиление болей вызвал диск Charite от J&J, но все же оставил его на месте. Лишь после некоторого усовершенствования конструкции протеза Кэтрин стало легче, но она до сих пор вынуждена 23 часа в сутки проводить в специальной кровати. «Моя жизнь кончена», — говорит она. В суд она пока не обращалась, но 30 пациентов, которым были имплантированы такие диски, уже подали исковые заявления. Роузен считает, что сотням пациентов стало хуже после имплантации этого диска (по заказу адвокатов он изучил несколько таких случаев).
J&J по-прежнему утверждает, что диск Charite вызывает незначительное число осложнений и что с ним пациенты быстрее приходят в себя после операции, чем после операций по артродезу позвонков: только 8% из 688 пациентов потребовались повторные операции. Это же подтверждает и хирург Ричард Гайер, который получает от J&J плату за консультации. Он ссылается на положительные результаты операции более чем у 300 пациентов. Они «просто счастливы», уверяет он.
Производство многочисленных металлических деталей для позвоночника превратилось в бизнес с оборотом $2,3 млрд в год и с годовым приростом 25%, утверждают исследователи из Frost & Sullivan. Число одних только искусственных деталей поясничного отдела позвоночника увеличилось с 1990 по 2001 год в три раза, достигнув 120 000. «Эффективность большинства деталей не доказана, и, возможно, их использование лишь увеличивает число осложнений», — считает терапевт из Университета штата Вашингтон Ричард Дейо. Он изучал результаты операций на позвоночнике, которые проводились в штате Вашингтон, и заметил, что по мере роста числа имплантированных элементов немного увеличивается и число повторных операций. Если бы протезы работали хорошо, то число повторных операций уменьшалось бы. Другого мнения придерживается хирург из Далласа Джон Пелоза: «Число операций растет, поскольку развивается технология».
Индустрия «запчастей» для человека начала развиваться в середине прошлого века. В конце 1950-х — начале 1960-х годов появились первые протезы тазобедренного сустава, разработанные британскими хирургами, и искусственные сердечные клапаны. Примерно тогда же маленькая фирма с названием Medtronic изготовила первый электронный стимулятор сердца.
Бум отрасли начался с развитием ангиопластики в 1977 году, когда немецкий хирург Андреас Грюнциг с успехом применил баллонный катетер для восстановления кровотока в артериях, пораженных атеросклеротическими бляшками.
[pagebreak]
Распространение этой процедуры привело к основанию компании Boston Scientific в 1979 году. Примерно тогда же был изобретен имплантируемый кардиостимулятор-дефибриллятор, благодаря чему выросли компании Medtronic и St. Jude Medical. Кардиопластика, дефибрилляторы и ортопедические протезы — вот три кита, на которых держится вся современная индустрия запчастей для человека.
Эта отрасль почти не контролировалась государством до 1976 года, когда конгресс поручил FDA следить за тем, чтобы новые устройства были безопасны, эффективны и качественно сделаны. Но в новом законе оказалась лазейка, которая открыта и сегодня. Один из его пунктов гласит: когда новое устройство в основном эквивалентно тому, что существовало до 1976 года, его можно одобрить без проведения клинических испытаний в полном объеме или вовсе обойтись без них.