От повитухи до акушерки: как помощь женщинам в родах стала настоящей профессией
Книги для повитух
На протяжении многих веков знания о женской физиологии передавались из поколения в поколение повитухами. Они сопровождали женщину в процессе беременности и полностью контролировали процесс родов. В своей профессии повитухи полагались на собственный опыт, традиции и религиозные представления. Главная их задача до XVIII века заключалась в том, чтобы утешать женщину и ждать рождения младенца без чрезмерного вмешательства в процесс. Иногда повитухи прибегали к магическим ритуалам, чтобы, например, отпугнуть злых духов. Это также оказывало успокаивающее действие на рожениц.
Некоторые ученые мужи ругали повитух за невежество и суеверия, например немецкий врач Эухариус Росслин, который в 1513 году написал пособие «Розовый сад», ставшее бестселлером. Сам он никогда роды не принимал, но из наблюдений за действиями повивальных бабок понял, что они приводят к высокому уровню детской и материнской смертности. Книгу Росслина перевели на многие европейские языки. С этих пор мужчины-врачи смогли изучать нормальные роды в теории — до этого их вызывали в случае осложнений, часто когда плод был уже мертв.
В отличие от мужчин, женщины не могли получить в то время медицинское образование, поэтому они учились исключительно на практике. Но они тоже понимали проблемы своей отрасли и пытались их решить. Например, в 1671 году английская повитуха Джейн Шарп выпустила пособие по родовспоможению, снабдив его таким предисловием:
«Повитухам Англии.
Сестры. Я часто унывала, думая о многих несчастьях, которые женщины терпят из-за неумелых повивальных бабок. У многих из них нет никаких знаний анатомии, а это основное, что необходимо знать повитухе. Они просто наживаются на роженицах. Я дорого заплатила за переводы французских, голландских и итальянских книг по акушерству. Теперь я передаю эти знания вместе со своим опытом. Смиренно молю Всемогущего Бога, чтобы он помог вам в вашей Великой Работе.
Джейн Шарп»
Шарп призвала повитух изучать хирургические и фармакологические методы, а не полагаться на врачей-мужчин при возникновении осложнений. «Хотя знания, полученные мужчинами в университетах, могут быть более престижными, им обычно не хватает опыта, которым обладают женщины-повитухи», — писала она.
Несмотря на то что Шарп в своей книге ссылалась на гуморальную теорию и астрологию (обе они антинаучны), на момент публикации это была новаторская и влиятельная работа. Шарп затронула широкий круг тем, связанных с беременностью, родами и женским здоровьем. Книга содержала разделы по дородовому уходу, этапам родов и уходу за новорожденными, а также советы по ведению трудных родов и лечению различных заболеваний. Это была одна из первых книг на эту тему, написанная женщиной для женщин, и она опиралась на обширный опыт Шарп в качестве повитухи. Ясный, доступный язык книги и упор на практические знания помогли сделать ее ценным ресурсом как для акушерок, так и для будущих матерей.
Тем не менее повитухи, которые заходили на территорию медицины, сталкивались с противостоянием профессионального сообщества. В то время медицина была в основном мужской сферой, и женщины не могли получать медицинское образование или вступать в профессиональные организации. Вплоть до XVIII века родовспоможение было профессией с низким статусом и часто сомнительной репутацией. Повитухи подвергались юридическим и социальным преследованиям, особенно если роды с их участием заканчивались плохо. Их могли обвинить в том, что они занимались медициной без лицензии, или даже обвинить в убийстве, если мать или ребенок умерли во время родов. Все это маргинализировало профессию.
Повитухи стремились улучшить свою подготовку и знания, а также добиться большего признания своей роли в родовспоможении. Например, в 1737 году повитуха и жена хирурга Сара Стоун написала «Полную практику акушерства» — трактат, где она описала 50 сложных и интересных родов. Стоун видела, что мужчины получают признание, в то время как усилия женщин в профессии остаются незамеченными. Она подчеркивала, что хорошо образованные повитухи не нуждаются в помощи мужчин во время родов.
Но в XVIII веке сфера акушерства начала стремительно медикализироваться, и мужчины начали вытеснять из нее женщин.
Щипцы для акушеров
Впервые мужчины-акушеры появились в XVII веке во Франции. Самым известным был Франсуа Морисо, он вошел в историю благодаря «маневру Морисо — Смелли — Вейта», который и сейчас иногда используют при тазовом предлежании плода. Морисо был новатором: он впервые описал внематочную беременность и вместе с повитухой из Германии Жюстиной Зигмунд ввел практику прокалывания околоплодного пузыря для остановки кровотечения при предлежании плаценты. Кроме того, он был первым акушером, который стал накладывать швы на промежность после родов.
Работу Франсуа Морисо 1668 года под названием «Трактат о болезнях беременных и о родах» перевел на английский язык другой знаменитый акушер, Хью Чемберлен. Семья Чемберленов, в которой несколько поколений мужчин практиковали акушерство, была самой известной в Англии. Они принимали роды у жен королей Якова I и Карла I. Именно Чемберленам принадлежит разработка акушерских щипцов, которая оставалась семейным секретом в течение большей части века. В 1670 году Хью Чемберлен попытался продать его Франсуа Морисо. Тот, чтобы испытать англичанина, дал ему задание принять сложные роды: рожала 38-летняя женщина с карликовостью и деформированными тазовыми костями. Задача была невыполнима: мать и младенец умерли. Морисо не стал выкупать у Чемберлена щипцы, и тот вернулся в Англию.
Другой англичанин, Уильям Смелли, усовершенствовал щипцы Чемберленов, а в 1752 году опубликовал ставший знаменитым «Трактат о теории и практике акушерства». Там он описал применение щипцов, дал подробные инструкции по их использованию и перечислил возможные осложнения и риски.
Акушерка Элизабет Найхелл критиковала Смелли, в том числе и за популяризацию щипцов. В 1760 году она написала «Трактат об акушерском искусстве», где выступила против их широкого использования. В XVIII веке спрос на них и на мужчин-акушеров увеличился, особенно в богатых семьях. Многие считали, что присутствие мужчины-врача и применение щипцов повышает шансы на успешные роды. Элизабет, напротив, полагала, что мужчины слишком часто использовали щипцы, чтобы ускорить роды, и что это увеличивало риск травм как для младенцев, так и для матерей. Она была права: акушерские щипцы вызывали споры на протяжении всей своей истории, и даже в XX веке их использовали слишком охотно, а иногда и без необходимых навыков. Эта эпидемия ненужного вмешательства была одной из причин того, что уровень материнской смертности в Великобритании в 1935 году остался таким же, как и в начале правления королевы Виктории сто лет назад.
Некоторые источники пишут, что Смелли первым изобрел учебный акушерский манекен, но возможно, что первой была придворная акушерка Людовика XV Анжелика Дю Кудро, чей манекен Французская академия хирургии зарегистрировала в 1758 году. Она была исключительной женщиной, которой удалось поступить в Парижский университет на факультет медицины, куда не принимали женщин. Дю Кудро ездила по всей Франции и обучала женщин акушерскому делу. Несмотря на то что женщин из родовспоможения вытесняли получившие медицинское образование мужчины, Дю Кудро удалось стать в этой сфере влиятельной фигурой.
Право на образование
В начале XIX века роды все еще были опасны для женщин и, несмотря на некоторые достижения, оставались таковыми вплоть до XX века. Акушерство вступило в стадию застоя: профессию не считали полноценной медицинской специальностью, и она по-прежнему оставалась более «женской» и не слишком престижной в отличие от, например, хирургии. В 1797 году в России открыли Повивальный институт, в котором могли пройти обучение 22 женщины — повивальницы. После обучения их распределяли по разным городам, где они обязаны были отработать шесть лет. Но в масштабах страны образованных акушерок было ничтожно мало, и народные повитухи по-прежнему пользовались спросом. В 1806 году аналогичный институт был создан при Московском университете.
Материнская смертность была высокой повсеместно, причем в родильных домах часто выше, чем вне их. Основная проблема заключалась в послеродовой лихорадке матери. По некоторым данным, уровень материнской смертности достигал от двух до восьми случаев на 100 родов, что примерно в 10 раз превышало показатель вне больницы.
В 1847 году венгерский врач-акушер Игнац Земмельвейс догадался, что переносчиком инфекции были именно врачи, поскольку они не мыли руки перед тем, как принять ребенка. Земмельвейс ввел у себя в клинике обязательное мытье рук раствором хлорной извести перед приемом пациенток. Это привело к резкому снижению заболеваемости послеродовой лихорадкой примерно с 10% до менее 1%. У Земмельвейса были единомышленники, которые разделяли теорию немытых рук, однако в середине XIX века эта догадка не встретила широкой поддержки среди врачебного сообщества. Только в конце столетия Луи Пастер разработал микробную теорию, которая объяснила природу инфекционных заболеваний и способствовала широкому применению антисептиков.
Именно антисептики позволили врачам чаще практиковать кесарево сечение. Единичные операции делали и раньше, однако проводили их без дезинфекции и анестезии, и мать при этом выживала редко. Одну из них в 1826 году исполнила Джеймс Миранда Бэрри — выпускница Эдинбургского университета, которая маскировалась под мужчину ради карьеры хирурга. Она провела первую в Африке операцию кесарева сечения, при которой выжили и мать, и ребенок. В 1880-х годах кесарево сечение стали проводить не только умирающим женщинам, чтобы спасти ребенка, как это было раньше, но и чтобы сохранить жизнь матери.
В XX веке акушерство уделяло все больше внимания не только родам, но и дородовой помощи. В 1910-е начали открываться женские консультации. Из отдела хирургии акушерство постепенно превращалось в самостоятельную медицинскую специальность. В Советской России еще в 1917 году был создан отдел по охране младенчества при Наркомате призрения. С 1920-го он уже под названием отдела охраны материнства и младенчества перешел в ведение Наркомата здравоохранения. В 1929 году в Великобитании был основан Королевский колледж акушеров и гинекологов; именно там установили стандарты практики акушерства и гинекологии в Великобритании и во всем мире.
Увы, женщин туда не принимали до 1947 года. В Америке врачи тоже были против акушерского образования для женщин. В Советском Союзе доступ женщин к образованию был проще, но главные имена истории акушерства и гинекологии в первой половине XX века мужские. Едва ли не единственная женщина среди них — Вера Бодяжина, соавтор учебника по акушерству, выпущенного в 1950-е и затем неоднократно переиздававшегося.
По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), в 1970 году только 7% акушеров-гинекологов были женщинами. Зато в 2020 году уже 57% членов ACOG составляли женщины, а 43% — мужчины. Это значительный сдвиг в гендерном распределении в этой области за последние несколько десятилетий. Подобных данных по России нет, но, например, профессорский состав кафедр акушерства и гинекологии медицинских вузов близок к гендерному балансу.
А вот профессия акушерки (в России и многих других странах акушерка — это специалист со средним медицинским образованием) остается преимущественно женской, и в ней по-прежнему много проблем. Глобальный отчет Всемирной организации здравоохранения показывает, что акушерки недовольны своим положением в медицинской системе: не считают свою работу престижной, отмечают, что чрезмерная медикализация родов приводит к обесцениванию навыков специалистов, и сетуют, что не могут занять руководящую должность или повлиять на принятие медицинских решений.