По статистике ВОЗ, 48 млн, или 20%, семейных пар во всем мире бесплодны. Однако благодаря современным вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) бесплодие уже не приговор, а задача, имеющая решение. Первый ребенок, зачатый в результате ЭКО, родился в 1978 году в Великобритании. Это была девочка Луиза Браун. Сейчас ей уже 43 года. С тех пор с помощью ВРТ на свет появились 5 млн детей. Создатель технологии искусственного оплодотворения Роберт Эдвардс в 2010 году получил Нобелевскую премию. Луиза Браун родила двоих собственных детей без помощи ВРТ.
Некоторые проблемы, препятствующие зачатию, можно устранить медикаментозно или с помощью операции. Но если лечение не помогает в течение года (а женщине старше 35 лет — в течение полугода), то применяется экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО. В народе этот термин не всегда используется корректно. Традиционно он применяется по отношению к любым ВРТ, но на самом деле это лишь один из методов в большом арсенале репродуктологов.
Главное — не запутаться в терминах.
Методы ВРТ — это все научные достижения, процедуры и манипуляции, которые могут применяться, чтобы помочь бесплодным людям стать счастливыми родителями. Помимо классического ЭКО, к ним относятся ИКСИ (прицельное введение специально отобранного сперматозоида прямо в яйцеклетку), преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), вспомогательный хетчинг и еще много методов, делающих возможным наступление беременности.
Программы ВРТ — скорее юридические понятия. Иногда программа включает в себя сразу несколько методов, но носит название лишь одного из них — и это создает путаницу. Например, программа ЭКО предусматривает как минимум стимуляцию овуляции, пункцию фолликулов, собственно ЭКО, перенос эмбрионов в полость матки, поддержку лютеиновой фазы для сохранения беременности.
А если после стимуляции и пункции яйцеклетки заморозили (без ЭКО), значит, началась программа криоконсервации. Замороженные яйцеклетки потом могут использоваться в программе ЭКО, а могут — в программе донорства.
Искусственная инсеминация — введение спермы мужа или донора в полость матки во время овуляции — не относится к методам ЭКО, потому что оплодотворение происходит внутри организма, а не экстракорпорально. Слово «технологии» по отношению к ней тоже не применяется, так как процедура довольно проста. Но все равно это метод вспомогательной репродукции (ВР).
В общем, тема ВРТ — это сложное переплетение чисто медицинских, социальных и юридических сюжетов. Попробуем разобраться.
Джентльмены, вперед!
Когда паре не удается забеременеть, часто партнерша первой обращается к врачу. Так было в эпоху до изобретения ЭКО, такое положение дел сохраняется и сейчас. В первую очередь это связано с диспропорцией врачебных специальностей: не только в России, но и в США, да и во всем мире к гинекологам попасть гораздо легче, чем к урологам, а тем более к андрологам.
Однако статистика показывает, что, начав обследование и лечение с мужчины, можно быстрее добиться успеха. Первоначальная оценка бесплодия у женщины включает обширный анамнез, осмотры, многочисленные лабораторные тесты, ультразвуковое исследование и гистеросальпингографию (а это довольно неприятная процедура). Тогда как для того чтобы подтвердить или исключить «мужской фактор», зачастую достаточно сдать на анализ баночку со спермой.
Если проблема в мужчине (сперматозоиды малоподвижны, их мало или вовсе нет), то уже очевидно, что нужно направлять пару к репродуктологу для выбора программы и методов ЭКО.
Скорее всего, потребуется ИКСИ, ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) — инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Эта технология чаще всего применяется при мужском бесплодии. Эмбриолог с помощью электронного микроскопа отбирает лучшие сперматозоиды, а затем супертонкой иглой вводит их в ооциты (в одну яйцеклетку — один сперматозоид).
Если в эякуляте у мужчины вообще нет живых спермиев или семенные протоки заблокированы, то материал добывают хирургическим путем — делают биопсию яичка. Это тоже один из методов ВРТ.
Иногда в клиниках предлагают метод ПИКСИ — сперматозоиды для ИКСИ отбирают не на глаз, а основываясь на том, как они взаимодействуют с гиалуроновой кислотой. Методика интересная, но исследования показывают, что она не повышает шансы на беременность по сравнению с ИКСИ.
Кто виноват?
В 1/3 случаев беременность не наступает из-за женского фактора (непроходимость или отсутствие маточных труб, сложная форма эндометриоза, синдром поликистозных яичников и пр.). В 1/3 случаев бесплоден именно мужчина (варикоцеле, нехватка тестостерона, азооспермия — когда в эякуляте отсутствуют сперматозоиды — и др.). В 1/3 случаев расстройства есть у обоих партнеров либо установить причину не удается.
ЭКО как программа
Для женщины программа ЭКО чаще всего начинается со стимуляции овуляции: нужно получить несколько яйцеклеток, ведь впоследствии не все эмбрионы могут оказаться жизнеспособны.
«Обычно в одном менструальном цикле созревает только один фолликул. Чтобы запустить в рост сразу несколько (в среднем 5–15), репродуктолог при помощи гормональных препаратов проводит стимуляцию суперовуляции. Препараты, их дозировки, время введения подбираются лечащим врачом строго индивидуально», — подчеркивает Юлия Фетисова, врач-репродуктолог клинического госпиталя MD GROUP Группы компаний «Мать и дитя».
Бытует мнение, что гормональная стимуляция может привести к раку. Это не так. «Прежде чем женщина вступает в протокол ЭКО, она обязательно проходит всестороннее обследование, — рассказывает Надежда Белоусова, врач-репродуктолог Европейского медицинского центра. — Препараты, которые используются при ЭКО, содержат ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Рецепторы к нему есть только в яичниках, соответственно, ни на какие другие органы и системы он не воздействует. Другое дело, что под его влиянием по мере роста фолликулов в организме повышается уровень собственного гормона эстрадиола. Поэтому, если у пациентки есть состояния, при которых повышение этого гормона нежелательно, врач подбирает более безопасные аналоги, не влияющие на уровень эстрадиола».
Несколько лет назад было распространено мнение, что ЭКО может повышать риск рака головного мозга. По мнению профессионалов, эти опасения совершенно беспочвенны.
«Рак головного мозга бывает не только у женщин, но и у мужчин, — напоминает Надежда Белоусова. — Возможно, некоторым пациенткам с этим заболеванием проводилось экстракорпоральное оплодотворение. Но точно так же часть пациентов с раком могли когда-то ломать руку, однако никому не приходит мысль связать эти два события. В серьезном американском журнале Fertility and Sterility вышла интересная статья. В публикации рассматривалась связь между гормонами, которые используются для стимуляции овуляции, и рисками развития раков различной локализации. Вывод авторов статьи однозначен: препараты, применяемые в ЭКО, безопасны с точки зрения онкологии».
За созреванием фолликулов следят с помощью УЗИ. Когда они достигнут нужного размера, назначается заключительный укол, вызывающий овуляцию.
Через 36 часов после этого делают пункцию фолликулов и извлекают зрелые яйцеклетки (ооциты). Процедура проводится под контролем УЗИ и занимает всего несколько минут. Женщина в это время находится под легким внутривенным наркозом и уже через пару часов сможет спокойно вернуться домой. Полученные ооциты в этот же день оплодотворяют спермой мужа или донора — это и есть метод ЭКО.
Но программа продолжается.
Все под контролем
Оплодотворенную яйцеклетку помещают в инкубатор со специальной средой. В ней эмбрионы будут развиваться пять-шесть дней. В это время очень важно обеспечить им оптимальные условия. «Достичь этого можно, например, с помощью так называемых time-lapse инкубаторов, оснащенных системой покадровой круглосуточной фотосъемки, — рассказывает Юлия Фетисова. — Это инкубаторы нового поколения, которые 24 часа в сутки отслеживают и фиксируют развитие эмбрионов, при этом сами эмбрионы не нужно доставать из идеальных условий культивирования и помещать под микроскоп. Каждая культуральная чашка содержит эмбрионы одной пары и изолирована от эмбрионов других пациентов. При манипуляциях с одной чашкой культивирование эмбрионов других пациентов в системе не нарушается. Но самое главное — подробный отчет о развитии и наличие в инкубаторе встроенного искусственного интеллекта помогают врачам выбрать лучший для переноса эмбрион».
Некоторым парам до того, как перенести эмбрионы в полость матки, рекомендуют сделать преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). «Это помогает уменьшить число неудачных попыток ЭКО, потерь наступивших беременностей, а в ряде случаев исключить вероятность рождения больного ребенка, — поясняет Ирина Фазель, врач-репродуктолог, акушер-гинеколог, специалист по невынашиванию клиники «МАМА». — Чтобы провести такое исследование, у эмбриона необходимо забрать несколько клеток для анализа, то есть выполнить биопсию. Ее целесообразно проводить на четвертые сутки развития эмбриона, когда он достигает стадии морулы. Биопсия морулы — уникальная разработка российских специалистов. Процедура позволяет получить максимально качественный материал для диагностики (а значит, и достоверность исследования значительно повышается). Метод совершенно безопасен для эмбриона: на стадии морулы он обладает очень высокими темпами роста и состоит из десятков клеток, поэтому потеря нескольких из них быстро восполняется. На следующий день после биопсии морула становится бластоцистой, и следов вмешательства не остается».
Перенос эмбрионов
Обычно именно этот этап программы многие супружеские пары определяют для себя как ЭКО. Но нет, оплодотворение уже состоялось, и все дальнейшие события будут развиваться не экстра-, а интракорпорально — в матке. Сам процесс переноса занимает несколько минут и проводится без анестезии.
Иногда перед переносом может потребоваться вспомогательный хетчинг (от англ. hatching — «вылупление»). Дело в том, что эмбрион в первые дни развития окружен плотной защитной оболочкой. Потом ему нужно выйти из нее и прикрепиться к эндометрию. Если оболочка слишком плотная, эмбрион не может освободиться, и его развитие на определенном этапе замирает. Чтобы избежать этого, эмбриолог рассекает оболочку.
Обычно в полость матки переносят один, реже два эмбриона. Больше подсаживать не рекомендуется: многоплодная беременность создает дополнительные риски при вынашивании.
Оставшихся здоровых эмбрионов можно заморозить. Их возможно использовать в следующих протоколах ЭКО, если в этот раз подсадка не завершится беременностью. Тогда процедура начнется сразу с переноса (стимуляция овуляции, пункция фолликулов и оплодотворение уже не потребуются).
Если же первая попытка ЭКО привела к благополучной беременности и родам, то через несколько лет можно вернуться в клинику еще за одним малышом (а может, и не за одним). Дети, появившиеся на свет в криопротоколах, ничем не отличаются от малышей, зачатых естественным путем. Методика безопасной заморозки называется витрификация.
Программы заморозки
В 2018 году в США из-за халатности персонала сразу в двух крупных центрах репродуктологии произошел сбой в работе криохранилищ, в результате чего было уничтожено несколько тысяч ооцитов и эмбрионов. Для многих людей, которые воспользовались услугами данных криобанков, это было стрессом и болью. Аналогичные инциденты произошли в Испании, Австралии, Канаде и Великобритании. Вполне возможно, что были и другие мелкие «аварии», информация о которых просто не просочилась в прессу.
Заморозить можно не только эмбрионы, но также ооциты и сперматозоиды.
Иногда это делают по медицинским показаниям — например, кому-то из будущих родителей предстоит химиотерапия. Иногда — по социальным (хочу пожить для себя, сделать карьеру и т. п).
На волне пандемии процедура криоконсервации половых клеток стала особенно актуальна: перенесенная инфекция может снизить шансы на успех ЭКО.
«Мы забили тревогу еще полтора года назад, — рассказывает Виктория Таболова, врач-репродуктолог клиники «К+31». — Уже тогда начали появляться первые данные о том, что вирус SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19, снижает мужскую фертильность. Партнерам наших пациенток мы рекомендовали не ждать и криоконсервировать сперму. Такая тактика принесла свои плоды. Например, одной паре клетки жены оплодотворили спермой мужа, собранной через пару месяцев после болезни. Эмбрионы, к сожалению, не развились. Тогда мы взяли материал того же мужчины, но замороженный до того, как он заболел коронавирусом, — и все получилось, родился долгожданный малыш. Данных о влиянии вируса SARS-CoV-2 на женскую репродуктивную функцию пока нет, но он также может осложнять течение беременности».
В любом случае парам, которые планируют вступить в программу ЭКО, Виктория Кимовна советует пройти вакцинацию против COVID-19, и уже через два месяца можно будет планировать зачатие.
Донорские программы
Естественно, из всех донорских программ наиболее просто и доступно донорство спермы. Чисто технически.
Поэтому за годы существования ВРТ и донорства наметилась специфическая социальная проблема, связанная с этим. Если донор слишком «активен», а донорство анонимно, то есть риск, что его подросшие биологические дети случайно встретятся и захотят вступить в брак друг с другом. Поэтому в некоторых странах есть лимит на количество детей, рожденных от одного донора.
Донорство спермы и яйцеклеток может быть анонимным и неанонимным. Если сделать анкету открытой, то в 18 лет ребенок сможет узнать, кто его биологический родитель, и встретиться с ним. Но для большинства пар, которые пользуются подобной услугой, этот вариант крайне нежелателен — они хотят сохранить тайну рождения долгожданного ребенка. Некоторые предпочитают знать донора, чтобы при необходимости получить медицинскую информацию (если, например, у ребенка обнаружатся наследственные заболевания). Но такая перестраховка обычно не оправдана. Все доноры проходят тщательное комплексное обследование — это физически и психически здоровые мужчины и женщины до 35 лет.
Возможно также донорство эмбрионов, если проблемы есть у обоих партнеров. Генетически ребенок не будет вашим. Но если женщина сама его выносила и родила, то обычно психологически она именно так — как своего — его и воспринимает.
В соответствии с российскими Клиническими рекомендациями паре могут провести ЭКО и при отсутствии бесплодия:
- если оба будущих родителя являются носителями какой-то мутации и у будущего ребенка высок риск унаследовать патологию (тогда проводится преимплантационная диагностика эмбрионов, выращенных в пробирке);
- если в паре нет секса (любой из супругов по какой-то причине к нему не способен);
- если один из супругов ВИЧ-инфицирован.
Суррогатное материнство
С чисто медицинской точки зрения это примерно то же, что и донорство эмбрионов: оплодотворенная яйцеклетка принадлежит одной женщине, вынашивает и рожает ребенка другая.
Этически и юридически это самый сложный сюжет во всей теме ВРТ. ООН отмечает, что грань между суррогатным материнством и торговлей детьми слишком тонка, чтобы этот вопрос можно было регулировать на уровне частных контрактов.
Россия — одна из немногих стран, где допускается и добровольное, и коммерческое суррогатное материнство. Однако ст. 51 Семейного кодекса гласит: «Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери)». То есть приоритетное право на родительство остается за женщиной, которая родила ребенка.
Вместе с декабрьским номером Forbes вышло приложение Forbes Beauty, где вместе с экспертами и лидерами рынка мы рассказали о трендах превентивной медицины, о том, как в постковидной реальности развивается бизнес эстетической медицины, о ведущих игроках этого рынка, лучших практиках и новых технологиях. Полную онлайн-версию приложения можно прочитать здесь.