Николай Никитин: «Большинство проблем мы можем решить на этапе первой помощи»
О бэкграунде
Я перешел в отделение неотложной помощи ЕМС из госпиталя военного городка, где мне приходилось заниматься практически всеми существующими заболеваниями. У меня был опыт общения с любыми пациентами – от младенцев до стариков. В то время EMC был небольшим центром в Спиридоньевском переулке, где работали иностранные доктора. Они показали мне, кто такой на самом деле врач общей практики, и какова его роль в оказании неотложной и экстренной помощи.
В нашей стране семейный доктор, как правило, воспринимается как маршрутизатор. Пациенты к нему обращаются за направлением: к хирургу, к ЛОРу, к неврологу и др. специалистам. В EMC я увидел, что до 90% заболеваний можно вылечить на первичном этапе без привлечения узких специалистов.
О квалификации и собеседованиях
ЕМС активно расширяется, поэтому мне часто приходится проводить собеседования.
На встречах с кандидатами я всегда задаю три простых вопроса: как вы будете лечить простуду, диарею, и что будете делать, если человек упал, не дышит и без сознания? За все годы четко и правильно мне ответили только 2 человека. Следующие вопросы, которые я задаю: Вы готовы учиться? Вы знаете английский язык? Ведь самую последнюю и наиболее структурированную информацию мы получаем из зарубежных источников. К сожалению, примерно в 60% случаев я получаю отрицательный ответ, люди не хотят расти и развиваться. Они привыкли работать в зоне комфорта.
Доктора можно считать квалифицированным только через 3-4 года постоянного интенсивного обучения на рабочем месте. Только тогда он идет на смену и не боится, что поступит пациент с инфарктом, инсультом, или еще с чем-то, с чем он еще не встречался. Ведь знания и умения в экстренной ситуации должны быть отработаны до автоматизма.
О пациентоориентированности
Мы учим врачей общаться с пациентами. Это сложно, особенно для тех, кто приходит из городской системы. Человек, который 10 лет работал на скорой помощи с самыми разными категориями пациентов, не привык думать о пациентоориентированности. Он может быстро и качественно оказывать помощь, но когда с пациентом нужно сначала поговорить – с этим появляются проблемы. Если у человека поднялось на 10 мм давление, его надо успокоить, выслушать и, может быть, давление нормализуется само собой.
Мы действительно лечим по европейским стандартам, но именно общение с пациентами, умение объяснять наши действия лежит в основе системы. Мы должны говорить на понятном пациенту языке, объяснять, зачем назначаем те или иные обследования и анализы. Это то, что отличает нас от других клиник. Когда человек не понимает, что и зачем мы делали, коммуникация нарушается. Из-за этого обычно и возникают жалобы пациентов на то, что им назначили много лишних обследований или не назначили, а по их мнению, они были необходимы.
О протоколе действий
У нас не бывает очередей, работа отделения организована таким образом, чтобы успеть помочь всем. Если человека везут на скорой помощи из дома, врач бригады во время транспортировки звонит дежурному доктору в клинику и сообщает, что поступает экстренный пациент.
Нам круглосуточно доступны любые исследования, консультации узких специалистов, часть врачей дежурят на дому и приезжают при необходимости. Если требуется экстренная операция, в клинике всегда есть дежурный хирург, если нужно подключить врача более узкой хирургической специальности, он приезжает пока пациента готовят к операции. Что касается инсультов и инфарктов: у нас дежурит бригада, которая в течение получаса прибывает в операционную. Пока скорая едет – врачи уже ждут пациента.
Единственный наш минус – это время в случае с пациентами, которые живут далеко от центра. Обычно в экстренной ситуации мы говорим, что нужно параллельно вызвать государственную скорую помощь, которая приедет с ближайшей подстанции, чтобы экстренная помощь была оказана максимально оперативно. В таких случаях мы также обязательно выезжаем. Если человека госпитализировали в городскую больницу, по его желанию и после оценки состояния, мы можем забрать пациента в ЕМС.
О детской неотложной помощи
У нас есть детская клиника, где тоже работает отделение неотложной и экстренной помощи. К маленьким пациентам выезжают педиатры. У нас прекрасные детские реаниматологи, которые перевозят детей в любом состоянии.
Педиатры на выездах необходимы, так как родители предпочитают не отвозить детей в клинику. Наши врачи стараются оказать на дому максимум помощи: проводят обследование и забор материала для анализов, назначают лечение, выписывают родителям больничный. Мы перевозим малыша в клинику и проводим все необходимые обследования, только когда это действительно необходимо.
В моей практике был запоминающийся случай. В виду анатомических особенностей довольно часто острый аппендицит у детей протекает не по классическому сценарию. Ко мне обратилась мама с ребенком с симптомами гастроэнтерита. У него была диарея, температура 37,0, в анализе крови незначительные изменения (вероятнее всего вирусного характера). УЗИ было в норме, но что-то заставило меня предложить маме лечение в стационаре.
И в 7 утра на следующий день у него появились признаки острого аппендицита, а в 8 утра его прооперировали. Часто пациенты обвиняют в том, что мы перестраховываемся, но мы это делаем, только когда есть высокий риск осложнений и действуем только в интересах здоровья пациента. Ведь час промедления – и у ребенка аппендицит может стать гангренозным, а это уже сложная полостная операция. А тут – минимально травматичная операция и никаких следов.
О вызовах к инкурабельным пациентам
К сожалению, бывают случаи, когда пациентов отказываются забирать городские скорые, и по закону они правы. Например, пациентов с 4 стадией рака. Но это вопрос не медицинский, а скорее этический. Формально инкурабельный пациент должен быть обеспечен всем необходимым, в том числе обезболивающими препаратами на дому. Зачастую это довольно трудоемкий процесс для родственников и в реальности система работает плохо. Здесь возникает вопрос в том, когда пациент умрет, завтра или через неделю, мучается или он или нет. Иногда прописанные обезболивающие не эффективны. При остро возникающих болевых синдромах врачи нашей скорой имеют право использовать наркотические обезболивающие. Это также важно при острых травмах и других состояниях, сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями. Важно знать, что скорая помощь может вводить наркотические средства только при острых состояниях и строго по показаниям. Часто родственники настаивают, чтобы пациент находился под присмотром врачей и ему был предоставлен квалифицированных уход. Если к нам обращаются в такой ситуации, мы идем навстречу. Мы всегда действуем в интересах пациента.
О забавных случаях
В нашей практике бывают разные, порой курьезные случаи. Однажды был пациент-мексиканец, который приехал к своему русскому другу. Они сходили в мексиканский ресторан, после чего у первого появились сильные боли за грудиной. Только у мексиканца. После исключения острого инфаркта миокарда, пациенту была проведена гастроскопия, результат: тяжелый ожог пищевода. «Русская мексиканская» еда для мексиканца оказалась слишком острой – а для русского в самый раз. Был случай, когда ночью приехала группа корейцев со своим товарищем, у которого была обширная рана волосистой части головы. Обрабатываю рану, зашиваю, параллельно спрашиваю, что случилось. Они отвечают: понимаете, у нас было совместное мероприятие двух крупных конкурирующих корейских компаний, мы повздорили, и вот…
Шутки шутками, но мы отлично понимаем, что любой человек, который приходит даже с температурой 37.3 – может страдать, ему требуется помощь. В каждом случае мы прилагаем максимум усилий, чтобы пациенту стало лучше.
Не вызывайте скорую помощь
Наше отделение объединяет неотложную и экстренную помощь. Российскому человеку очень трудно объяснить, что это две разные вещи. В нашей стране люди привыкли, что если им нужен врач, по любой проблеме можно вызвать скорую помощь. Это не совсем правильно.
По 323 федеральному закону есть 3 вида медицинской помощи: экстренная, неотложная и плановая. Экстренная помощь оказывается при угрозе жизни, неотложная – в случае, когда угрозы жизни нет, но состояние довольно срочное. Плановая помощь – когда обращение к врачу можно отложить. К сожалению, люди об этом не знают и при любом состоянии вызывают реанимационную бригаду. Тут начинается работа наших ассистентов, которые по сути являются диспетчерами. Они должны определить, что случилось с пациентом, нужна ли здесь экстренная или неотложная помощь. В представлении человека скорая помощь приедет быстрее, но по закону бригада СМП имеет право только снять острое состояние и транспортировать пациента в стационар, либо в случае отсутствия экстренного состояния направить к лечащему врачу. Иногда из-за требований пациентов мы получаем в ответ жалобу: ко мне приехали на скорой помощи, сделали укол, ничего не назначили, и я не получил больничный.
Мы разделяем экстренную (скорую) и неотложную помощь. Врач неотложной помощи – это врач общей практики, он может взять кровь, провести экспресс-анализы, он поговорит с пациентом, назначит ему лечение, выдаст рецепт, выпишет больничный. Не вызывайте скорую, вызывайте врача на дом в случае, если у вас простуда или отравление. Машина приедет так же быстро, но в ней будет семейный врач, который окажет неотложную помощь в полном объеме. Если необходимо, он может забрать вас в клинику. Бригада реаниматологов на скорой может не обладать таким количеством времени, чтобы детально обсудить все нюансы необходимого лечения, ведь их может ждать пациент с реальной угрозой для жизни. Когда не знаете, какая именно помощь необходима, четко описывайте диспетчеру симптомы: например, меня беспокоит головная боль, или 3 раза был жидкий стул, он вышлет нужного доктора. Если вы скажете: у меня перебои с дыханием, не могу проглотить слюну, конечно, к вам сразу отправят скорую помощь. Пациентам ЕМС важно знать, что врач неотложной помощи приедет также быстро, как и бригада скорой помощи.