О мультидисциплинарном подходе
Лечить не болезнь, но больного предлагал еще Гиппократ. По сути, это правило отражает основной принцип мультидисциплинарного подхода в медицине. Ведь действительно, человек — это не группа отдельных органов в одном теле, а единый организм, в котором болезнь влияет сразу на все системы. Лечить одну проблему, абстрагируясь от других, невозможно. Поэтому абсолютно естественно объединение вокруг одного пациента врачей нескольких специальностей для разработки и воплощения максимально эффективного плана обследования и лечения. Отсюда и наша главная концепция — объединить под одной крышей, в одной клинике все, в том числе и самые сложные медицинские технологии. Иными словами, мы не просто развиваем какую-то отдельную специальность. Мы стараемся развивать уровень экспертной глубины в разных медицинских специальностях для того, чтобы всем вместе помогать нашим пациентам.
Евгений Аветисов – врач общей практики, медицинский директор ЕМС
О роботе Da Vinci
В ЕМС сделали первую в России операцию по удалению доли щитовидной железы с помощью роботизированной системы Da Vinci. Мы одна из первых клиник в стране, где оториноларингологи стали использовать не только это оборудование, но и специальные навигационные системы. Дело в том, что многие ЛОР-операции — это операции у основания черепа, в зоне высокого риска. Поэтому к технологиям в этой области мы подошли серьезно. Хирургический робот и навигационные системы дают возможность эндоскопическому хирургу, микрохирургу работать максимально комфортно. Мы часто оперируем и без использования робота Da Vinci, если, как говорят врачи, для этого нет показаний. Но в ряде случаев мы отдаем предпочтение роботу. Например, если у человека есть проблемы с разгибанием шеи, когда он не может запрокинуть голову настолько, насколько требуется для обеспечения обзора при ЛОР-операциях, робот Da Vinci помогает провести хирургическое вмешательство максимально безопасно. Также, что важно для пациентов, при операции на щитовидной железе с использованием Da Vinci не остается шрама на шее — лишь крошечные рубцы в области подмышек.
Об интеграции специалистов в онкологии
Онкология требует максимально глубокой медицинской компетенции и интеграции многих специальностей. В абсолютном большинстве случаев лечение онкологического пациента — командная работа. Диагносты, клинические онкологи, лучевые терапевты, хирурги, патоморфологи, генетики — это, если можно так выразиться, стандартная команда (простите, коллеги!). Но наша общая беда сейчас — полное отсутствие культуры профилактических обследований. Поэтому в большинстве случаев онкологические пациенты попадают к нам с запущенной болезнью, и, естественно, в лечении таких пациентов участвуют уже и другие специалисты.
Вот один из последних примеров: пациентка с большой опухолью головного мозга. После нескольких попыток лечения, в том числе проведения самой высокотехнологичной лучевой терапии в Германии, она попала в ЕМС в крайне тяжелом состоянии. Опухоль после лечения начала распадаться, что вызвало серьезный отек окружающих тканей внутри черепа и, как следствие, сдавление головного мозга. Длительное медикаментозное лечение, в том числе огромными дозами гормональных препаратов, и сама болезнь полностью дестабилизировали работу всех систем организма: эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной... Только для того, чтобы подготовить человека к операции, нам потребовалось несколько недель совместной работы терапевтов, эндокринологов, пульмонологов, неврологов, кардиологов, специалистов по внутренним болезням. Все это время пациентка находилась в реанимации с искусственной поддержкой дыхания и кровообращения. Как только нам удалось стабилизировать ее состояние, нейрохирурги провели блестящую операцию. Затем снова довольно длинный путь: реаниматологи, эндокринологи, пульмонологи, кардиологи, реабилитологи. Пациентка покинула больницу на своих ногах.
Как это работает в ЕМС
ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией) — один из самых совершенных и информативных методов диагностики в онкологии сегодня. Работает это следующим образом: в кровь пациенту вводится радиофармпрепарат, чаще всего это раствор глюкозы, заряженной радиоактивным изотопом фтора. Поскольку раковые клетки очень активны, они потребляют гораздо больше глюкозы, чем большинство других клеток организма, накапливая ее в опухоли. Далее компьютерный томограф, совмещенный со специальным детектором, позволяет увидеть все места накопления радиофармпрепарата, определить их форму, локализацию и структуру. Другими словами — мы видим опухоли, видим метастазы, распространение болезни. Для чего? Невозможно без этого правильно определить тактику лечения пациентов. Есть ли смысл в операции или мы только зря потратим время и силы пациента, есть ли результат от лекарственной или лучевой терапии, и так далее.
Должен сразу оговориться. ПЭТ/КТ не метод профилактической диагностики для здоровых людей. Это довольно жесткое лучевое обследование со своими показаниями и противопоказаниями. Поэтому нередко мы отказываем в проведении ПЭТ/КТ людям, которые просто хотят «провериться на онкологию». Для этого есть другие, не менее эффективные методы.
Потрясающе интересно работает команда в отделении лучевой или радиотерапии. Диагностический симуляционный комплекс выводит трехмерную модель опухоли. При этом, если речь идет, например, об опухоли легкого, специальная лазерная система следит за дыханием и движением грудной клетки человека, фиксируя таким образом перемещение злокачественного образования во время дыхания и сердечных сокращений.
Затем радиологи вместе с медицинскими физиками миллиметр за миллиметром, используя систему совмещения изображений КТ, МРТ, ПЭТ/КТ, обрисовывают опухоль и близлежащие жизненно важные центры, рассчитывают дозу облучения для каждого миллиметра опухоли таким образом, чтобы максимальная доза излучения попала в область злокачественной опухоли, минимально повреждая здоровые клетки. Это очень кропотливая работа, она может занимать несколько дней. Все эти данные в виде программы загружаются в аппарат дистанционно-лучевой терапии.
К слову, сама процедура лучевой терапии длится совсем недолго. В подавляющем большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Пациент пришел (нередко утром, перед работой), выпил чашку кофе, провел в процедурной радиотерапии 10–15 минут, лежа на специально для него сконструированном фиксирующем матрасе, и все — на сегодня лечение закончено. Зачем так скрупулезно высчитывать миллиметры? Например, злокачественное образование находится рядом с гиппокампом (часть лимбической системы головного мозга, отвечающая за память человека. — Прим. ред.), стоит промахнуться на пару миллиметров – можно стереть человеку память. Или даже проще: хочется, чтобы после лечения волосы не выпали — нужно все обвести и рассчитать так, чтобы убить все клетки опухоли, но обойти все волосяные фолликулы (корни волос).
О циклотроне
Чтобы хорошо сделать ПЭТ/КТ, надо иметь горячий радиоизотоп, как говорят радиохимики. Не старше трех часов. Иначе он распадается и детектор видит его все хуже и хуже. Идеальный вариант — собственное производство, желательно в непосредственной близости к аппарату ПЭТ-КТ. Поэтому глубоко под землей, под главным зданием ЕМС, находится циклотрон. Из всех высоких технологий это одна из самых последних. Ускоритель заряжает молекулу фтора, которую тут же, в радиохимической лаборатории, присоединяют к молекуле глюкозы, и получается радиофармпрепарат. Дальше он попадает в лабораторию контроля качества — нужно проверить кислотность, отсутствие загрязнений, бактерий. Вводить-то будем в кровь пациенту! Стерильность в радиохимической лаборатории выше, чем в операционной.
Еще о лучевой терапии
Недавно у нас появился аппарат интраоперационной лучевой терапии. Разработан он был для лечения рака молочной железы. При определенных обстоятельствах использование этого прибора позволяет избежать пятинедельного курса лучевой терапии, который назначается после хирургического вмешательства. После удаления опухоли в образовавшуюся полость вводят специальный аппликатор с источником ионизирующего излучения (мощный вариант рентгеновской трубки). Таким образом непосредственно в месте, откуда была удалена опухоль, проводится очень мощное лучевое воздействие. Работа прибора рассчитана так, что излучение не проникает глубоко в окружающие ткани и не повреждает их. Зато в зоне опухоли доза очень высокая. Во многих случаях на этом лечение заканчивается.
Мы стали применять этот аппарат и в другой области — в нейрохирургии. Насколько я знаю, сейчас никто в мире не использует интраоперационную лучевую терапию при злокачественных опухолях головного мозга. Делаем мы это в рамках официально одобренного клинического исследования. Сейчас мы применяем эту технологию для пациентов, у которых возник рецидив после удаления злокачественной опухоли и которым осталось жить несколько месяцев. Нам удалось существенно продлить жизнь таким пациентам и, что самое главное, сохранить высокое качество жизни. После лечения люди продолжают работать, а не лежат в постели, ожидая последнего часа.
Об операциях на сосудах
Очень важная, крайне быстро развивающаяся область медицины — эндоваскулярная хирургия. До сих пор смертность от болезней сосудов и сердца стоит на первом месте, понятно, что и к методам борьбы с такими проблемами, как инфаркт и инсульт, внимание особое.
Сегодня в ЕМС все внутрисосудистые вмешательства мы проводим на новейшем биплановом ангиографе Siemens Artis Zee Biplane. Система позволяет проводить операции на сосудах сердца (ангиопластика и стентирование сосудов при ишемической болезни сердца, при инфаркте), открытие и стентирование перекрытых атеросклеротическими бляшками сосудов. Можно и наоборот — закрывать сосуды специальными пробками — эмболами. Это нужно для безоперационного лечения миом матки, аденомы предстательной железы, других опухолей. Нейрохирурги используют аппарат для лечения аневризм сосудов головного мозга (расширение или выпячивание стенки мозговой артерии), для предотвращения инсультов, для удаления тромбов из артерий головного мозга. То, что раньше требовало серьезных, травматичных открытых нейрохирургических, кардиохирургических вмешательств, сейчас занимает несколько часов и часто позволяет если не совсем отказаться от многодневного лечения в стационаре, то сильно сократить сроки такого лечения. Через крупные артерии пациенту вводят очень тонкие катетеры, через которые поступает контрастное вещество, хорошо видимое на рентгеноскопическом экране. Аппарат Biplane выводит изображение в нескольких плоскостях, позволяя ангиохирургу подвести катетер к конкретной артерии сердца, головы, опухоли, чтобы решить лечебную задачу. Часто такая процедура длится несколько часов. Интересно, что большая часть ангиографических процедур проводится без наркоза. Поскольку нет болевых ощущений, это просто не нужно.
О теле на 3D-принтере
Сейчас 3D-технологии позволяют сделать из специальных полимерных материалов или титанового порошка имплантаты любой формы. Например, искусственные суставы для людей, которые попали в серьезную автомобильную аварию. В таких случаях мы делаем высокоточную компьютерную томографию, после чего изображение отправляем производителю. Получаем имплантат, готовый для хирургической установки, до долей миллиметра повторяющий все неровности контактных поверхностей.
Одна из сложных операций, которые мы проводили, — восстановительная операция у пациента, ранее оперированного в Германии. При первой операции врачам пришлось удалить большой участок черепа. К сожалению, первичный имплантат очень плохо прижился, нужно было исправлять ситуацию. Поврежденную зону нужно было закрыть прочно и анатомически точно, чтобы искусственная кость идеально совпадала по форме. Титановая пластина — не лучший вариант для такого пациента, слишком высока теплопроводность металла. Лучше было использовать протез из биокерамического материала — прочный, теплоизолирующий, биологически инертный. Прошло уже немало месяцев после операции, пациент результатом очень доволен.
О современной неотложке
В ЕМС есть два типа круглосуточной скорой помощи: обычная скорая, врачи которой могут на дому провести осмотр, взять анализы, назначить лечение пациентам с самыми разными болезнями — от насморка до серьезных кардиологических состояний. А есть так называемые реанимобили — настоящие реанимации на колесах для взрослых и детей. Для нас практически не существует нетранспортабельных пациентов. Мы можем забрать из дома или другой клиники человека в любом состоянии. Транспортировать пациентов на искусственной вентиляции, с кардиологической поддержкой. Наше преимущество в том, что от момента, когда пациент позвонил, до момента даже сложной операции может пройти всего несколько часов. За это время наш врач окажется у постели пациента, проведет первичную диагностику, организует транспортировку, обследование и госпитализацию. В клинике всегда работают все необходимые диагностические и экстренные отделения, так что все обследование, подготовка к операции, если она нужна, и реанимация могут быть проведены очень быстро. Ведь это и есть самое главное в нашей работе — быстро, безопасно и эффективно помочь пациенту.