Резерв роста частных клиник еще не исчерпан, считает президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии и руководитель Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль. В интервью Forbes он рассказал, почему сам не поехал лечиться за границу, и кто зарабатывает на уголовных делах против врачей.
На развитие медицины нужны деньги. Высокопоставленные чиновники говорят, что у государства средств на финансирование здравоохранения недостаточно, и предлагают делать ставку на развитие и поддержку частной медицины.
Я могу вам повторить то, что я говорил Владимиру Владимировичу Путину. У нас на здравоохранение отпускалось около 3,6% валового внутреннего продукта (ВВП) в рублях. Минфин иногда жонглирует этими цифрами. В некоторых странах за рубежом — 10–15% ВВП в долларах или евро. Посчитайте, сколько приходится на одного больного в рублях и в других странах — в долларах.
Антону Силуанову [министру финансов России] говорю: вы хотите, чтобы мы за эти деньги лечили лучше, чем там. Но так же не бывает! И тем более что мы зависим от импорта и в части оборудования, лекарств и всего прочего. Мы технологически слабые. А иностранные производители фактически нас за глотку взяли.
Сейчас компьютерный томограф или аппарат МРТ стоит бешеные деньги. А если сломался какой-то винтик, производители за него могут взять миллионы.
Очень остро стоит вопрос обслуживания всего оборудования, которое было закуплено по программе модернизации здравоохранения. Прошло почти 10 лет.
В правительстве надеются на импортозамещение. Его не заметно?
Технологическая база у нас улучшается, но она все еще слабая. У нас импортозамещением стали заниматься только тогда, когда нас поставили в безвыходное положение.
Я понимаю, что перед руководством страны стоит множество проблем помимо здравоохранения и надо выбирать, какие решать в первую очередь. Но человеческий капитал — самый важный фактор, и в него надо вкладывать. Есть аналитические исследования, доказывающие, что один рубль, вложенный в здравоохранение, приносит 3–5 рублей прибыли. Но для этого надо поддерживать здравоохранение.
Я открыто выступал против позиции Министерства финансов и Силуанова: у нас в этом вопросе есть некоторое непонимание. Он считает, что чем меньше расходов, тем лучше. В структуре Минфина есть научно-исследовательский институт, который анализирует расходы, их позиция такова: надо и дальше сокращать расходы и направлять на здравоохранение не 3,6% ВВП, как сейчас, а 2,8%. Я сказал: если вы это сделаете, вас народ просто на вилах вынесет.
Но при этом Владимир Путин в майском указе поставил задачу увеличить госфинансирование на здравоохранение до 5% ВВП. В Евросоюзе они составляют 7,2% ВВП, в ОЭСР — 6,5% ВВП, от России по этому показателю отстают только Китай и Индия.
Путин умеет слушать. Он на совещании в Санкт-Петербурге в декабре сказал, что Рошаль ему уже плешь проел по финансированию здравоохранения.
Значит, он вас услышал. У нас же в экономике большую роль играет ручное управление.
Я еще раз говорю: я не завидую Путину. Я бы не смог работать на его месте, потому что надо решать очень много проблем. И по обороне в том числе.
Страна должна тратить больше денег на оборону или здравоохранение?
Сегодня, по статистике, на оборону в России тратится меньше, чем на здравоохранение.
Но часть расходов на оборону является закрытой статьей.
Нас бы согнули в рог очень быстро, если бы у нас не было армии. В мировой экономике идет жесткая борьба, без всяких улыбок и сантиментов.
У всех у нас на слуху пример вашего знакомого Марка Курцера, который создал медицинскую компанию, стоящую сейчас сотни миллионов долларов. В интервью Forbes он признавал, что медицина — очень тяжелый и очень сложный бизнес. В России медицина долго не будет бизнесом в отличие от США, говорил другой миллиардер Петр Авен. Тем не менее в 2017 году о желании заняться крупными медицинскими проектами заявили сразу несколько миллиардеров. С чем связан интерес крупного бизнеса к медицине и можно ли на этом зарабатывать?
Я плохой советчик, потому что я не коммерсант, а врач и государственный человек. Мне нравится советская система: медицина была доступной и качественной. До сих пор некоторые из построенных в советское время клиник являются одними из лучших. В их числе Институт кардиологии, Институт сердечно-сосудистых заболеваний, Онкологический институт, и все это было сделано на государственные деньги.
Вот вы Курцера назвали, но это редкий бриллиант. Я всегда им восхищаюсь: он построил успешный коммерческий центр. Есть другие успешные примеры частной медицины — АО «Медицина» и Центр эндохирургии и литотрипсии. Такие центры развиваются, а значит, есть потребность. Допустим, богатых у нас 5–10% населения, часть из них едет за рубеж, а часть лечится в России.
Резерв роста частных клиник еще не исчерпан. Но конкуренции между частной и государственной медициной быть не должно. У пациентов должен быть выбор: тот, кто имеет возможность платить, может лечиться за деньги. Это капитализм. А тот, кто не может платить такие деньги, должен лечиться в хороших государственных больницах. Вот, например, в университете Лос-Анджелеса на одной территории стоят два госпиталя — частный и государственный: в одном кровати шире и получше питание, в другом палаты поменьше и обстановка попроще, но уровень оказываемой медицинской помощи одинаковый, поскольку в обоих корпусах работают одни и те же врачи.
Врачам платят одинаковые деньги за прием пациентов в государственной и частной клинике?
Там престижно работать в государственной клинике. Там у врача нет обязанности отрабатывать восемь часов на одном месте, а есть фронт работ. Противопоставлять государственную и частную медицину нельзя.
Частная медицина может дополнять государственные клиники, но заменить она их не сможет никогда.
Это потому что уровень жизни населения низкий в России?
Это не только для России. Но и для богатых стран, таких как Америка и Германия.
Число частных клиник растет. Каков их потенциал?
Да, в процентном отношении их число растет. Но интересно сравнить, какое число больных обслуживают частные и государственные клиники. Разница огромная!
Более 90% больных обслуживается в государственных учреждениях.
Доля тех, кто может платить за медицинское обслуживание, невелика.
Частные клиники должны существовать, но у людей должна быть возможность выбора. Если человек не хочет лечиться в государственной клинике и считает, что в частных клиниках его вылечат лучше, пусть пользуется услугами частной медицины.
А вы где лечитесь?
Я, по-моему, никуда не прикреплен, потому что в поликлинику я не хожу. В основном мои доктора — друзья. Но вот однажды со мной случилась проблема, и понадобилось ставить шунт в сердце. Это не простая процедура, как кажется. И в России есть новые потрясающие медицинские центры, сдвиг в этой области огромный. Я мог полететь в Германию? Мог. Мог полететь в Америку или Израиль? Мог. Я мог поехать в академическую клинику? Мог. Но я поехал делать себе шунтирование в московскую больницу, где создан центр по сосудистой хирургии.
В простую больницу поехали?
Да, в обычную больницу.
В какую?
Вам зачем? Поехал в 23-ю больницу.
Не верится, что Рошаль поехал в обычную городскую больницу.
Это правда.
Или вы поехали к определенному врачу?
Ну конечно, к врачу поехал, не к санитарке же.
Но так они знали, что к ним едет Рошаль. Все, наверное, по струнке стояли, раз столь высокопоставленный пациент.
По физиономии узнали, что я приехал. Вот здесь у меня около пальца есть маленькая артерия: через нее вошли, дальше прошли по руке и дальше вошли в сосуды сердца, сделали исследование, вставили все, что надо вставить. Ну я полежал немного, и все. И такую операцию делают у нас в России. Возможности отечественной государственной медицины я на себе попробовал.
Может, потому что вы Рошаль, вам в любой городской больнице могут сделать операцию на уровне космических технологий.
Нет. Для того чтобы сделать такую операцию, нужно хорошее оборудование, квалифицированные врачи. И у нас такие возможности есть. Специалисты в этой государственной больнице хорошие.
Ваша семья не настаивала на лечении в зарубежной клинике?
Со мной вообще сложно, потому что я не очень сговорчивый.
Не надо превозносить западную медицину как идеал. Приведу пример. Был такой композитор Шнитке. У него случился инсульт, и так получилось, что я занимался им, потому что мы дружили. Его отправили лечиться в Германию, а потом его с мольбой забрали и многое для его лечения было сделано здесь. И в итоге он симфонию дописал, и его восстановили российские врачи. Или возьмите Роберта Рождественского: когда у него обнаружили опухоль, он поехал через друзей во Францию на операцию. А долечивали его мы уже здесь, в России — еле-еле забрали из Франции. После этого он писал замечательные стихи. И есть множество других примеров. Иосиф Кобзон сначала нахлебался там.
Он в Германии проходил лечение?
Да, но потом его забрали и долечивали здесь. Основные специалисты, которые его лечили, были россиянами. Он несколько раз ездил за границу для консультаций. Там есть какая-то методика, которой нет в России, а есть, например, в Италии. Почти 20 лет его тащили, причем российские врачи из Онкоцентра имени Блохина, который возглавлял Михаил Иванович Давыдов, — нейрохирурги, химиотерапевты и другие.
Сделанный российской медициной скачок за последние годы очень ощутим. И то, что народ этого не видит, меня очень заботит.
Давайте вернемся к бизнесу. Предприниматели жалуются, что без участия государства клинику построить нельзя. Нужно им помощь оказывать?
Если частные больницы построены, значит, это сделать можно. Если есть ум, деньги, можно сделать успешную клинику. Конечно, у частной медицины есть свои проблемы, а у нас — свои. Например, мы не конкурентоспособны по сравнению с частными клиниками по специалистам. В частных клиниках условия лучше и возможностей больше, а нагрузка меньше и работать легче, чем в государственной клинике, где надо отвечать за прикрепленный контингент.
По какой модели развивается и должна развиваться российская система здравоохранения? Как должно выглядеть соотношение секторов ОМС и ДМС? Интересно ли бизнесу будет работать по системе ОМС с учетом принятой тарификации услуг и уровня затрат на оборудование?
Бизнес работает по ОМС. Например, частные клиники активно работают по таким полисам по операциям по коронарному шунтированию, где платится больше денег, но, когда государство говорит клиникам: возьмите на себя по ОМС прикрепленный участок целиком и поработайте с народом, это им неинтересно. Вы прочитайте, сколько обязанностей у участкового врача — вы с ума сойдете: огромное число обязанностей и невероятный моральный груз.
Есть блестящий пример — в городе Коврове под Владимиром предприниматель Владимир Михайлович Седов, который производит спальные матрасы, построил классную частную клинику, ей позавидуют московские больницы: там по ОМС и коронарное шунтирование, и любые эндоскопические исследования делают. Это пример социально ориентированного бизнеса.
У него есть возможности — он пригласил из Москвы профессоров, предоставил им хорошие условия для жизни: дал квартиры, хорошие зарплаты. Он сам не врач и не диктует врачам, что делать, он просто доверяет хорошим специалистам, которых он пригласил на работу. И, кстати, менеджерами у него работают врачи.
По примеру частных клиник можно сказать, у кого лучше получается медицинский бизнес — у врачей, которые решили заняться бизнесом, или у предпринимателей, которые решили заняться медициной?
Хорошие врачи способны создать успешный бизнес. Но в истории было немало примеров предпринимателей, которые развивали российскую медицину. Вспомните Людвига Нобеля — социально ориентированного капиталиста, который строил школы и больницы. Или, например, купца Морозова, который построил детскую больницу, которая носит его имя. Роль меценатства в здравоохранении всегда была велика.
Для населения будет лучше, если частные больницы возьмут на себя часть работы государственных клиник.
Много пациентов жалуются, что в государственных клиниках толпы людей, а в частной клинике все блестит, очередей нет, приятно находиться и все улыбаются.
Вы знаете, как говорили про врачей, которые работали в «кремлевской больнице»: «полы паркетные, врачи анкетные».
У врачей горбольниц больше практики. В нашем случае на одного педиатра приходилось 700 или 800 человек, сейчас потолок доходит до 2000 человек в год.
Если у частных клиник есть возможность платить более высокие зарплаты врачам, то и квалификация врачей, может быть, там выше?
Не все так, потому что по числу жалоб и неприятностей к общему числу пациентов частные клиники проигрывают государственным. Но отчасти это можно объяснить тем, что, когда человек платит деньги, он более требователен.
Вы с председателем СКР Александром Бастрыкиным недавно обсуждали жалобы по медицинским уголовным делам. Это очень громкая и болезненная тема. Как писали СМИ, встреча продолжалась 10 часов. Что вас так увлекло?
В Уголовном кодексе врачей могут судить по разным статьям — по 109-й, 218-й, 238-й и другим. По 109-й и 118-й статьям срок подачи исков в суд ограничен, и поэтому многие дела переводят в 238-ю статью УК, которая предполагает тюремное заключение. Но при таком подходе, как было в громком деле врача Мисюриной, полстраны может пойти в тюрьму. Она не виновата в этой смерти. Осложнения могут возникнуть всегда, они случались и в моей работе, но я же не умышленно это делал.
Получается, у врача есть право на ошибку?
Если врач умышленно наносит ущерб пациенту, это должно наказываться лишением свободы, в противном случае каждого из нас можно посадить. И еще вопрос: тюрьма разве сделает врача лучше? Нет, не сделает. Иногда хороший врач работает по 40–50 лет, обладает огромным опытом, спасает тысячи жизней, и вдруг несчастный случай, который перечеркивает все предыдущие достижения, и врача отправляют в тюрьму. Разве так можно?
Владимир Владимирович заявлял: «Всех не пересажаете».
Мы как раз сейчас и боремся с тем, чтобы всех не пересажали и чтобы уголовное наказание предполагалось только за умышленные действия. Я благодарен Следственному комитету и его председателю за то, что они начинают понимать нашу позицию. А мы начинаем понимать их. Можно было бы не контактировать со Следственным комитетом и занять другую позицию. Но мы пошли на этот контакт, чтобы понять друг друга и разобраться.
Это была ваша инициатива?
Конечно. Я понимаю Следственный комитет: число жалоб увеличивается, и надо реагировать. Но и мы должны понимать, что происходит.
Есть еще проблема с тем, как СМИ реагируют на уголовные дела в отношении врачей. Допустим, идет разбирательство, заведено дело, ничего еще не доказано, но СМИ сразу дают такие заголовки: арестовали врача за убийство. Все врачи, оказывается, убийцы.
А как председатель СКР реагирует на эти дела?
Бастрыкин — очень мощный и принципиальный человек. Он слушает не только потерпевшего, но вызывает в СКР и представителей из того региона, где зафиксировано дело: генералы стоят навытяжку, и он очень требователен к ним. Но есть еще проблема в том, что решения затягиваются. Я иногда встаю на сторону следователей, потому что им сложно определить, есть вина врача или нет, поскольку они не медики. Дела отправляются на судебно-медицинскую экспертизу. Допустим, если число дел увеличилось в два раза, а число следователей не увеличилось, то нагрузка на следователей выросла, и им не хватает времени. Или бывает так, что документы задерживает полиция. Словом, очень много субъективных факторов.
У Бастрыкина обвинительный уклон по отношению к следователям: почему они не сделали то или это.
Люди могут ошибаться, они же не железные. Но есть случаи, где я не согласен с обвинениями, и я об этом всегда говорю. Мы фактически встаем на защиту следователей. На прием к Бастрыкину пробиваются не простые люди, они приходят уже с документами, подготовленными юристами. Я против запугивания следователей, от них требуют, чтобы они обязательно нашли виновного врача.
Посмотрите на статистику, из 6000 жалоб на врачей, поданных за год, до суда доведено 140 дел, а осуждено еще меньше людей, причем в большинстве случаев они осуждены условно. Я бы провел анализ и подавал бы в суд на журналистов, которые распространяют непроверенные факты. Должна быть ответственность.
Почему же растет число жалоб?
Мы пытались разобраться, смотрели статистику не только в России, но и в мире. Выяснилось, что во многих развитых странах — в Америке, европейских странах, в Англии — число жалоб увеличивается. В Германии, например, в два раза за последние восемь лет. Причин несколько. Во-первых, вырос уровень требований пациентов. Во-вторых, помогло развитие СМИ и электронных систем. Если сейчас человека что-то не устраивает, он с легкостью может написать письмо и пожаловаться президенту, премьер-министру, министру здравоохранения, прокурору и т. д. В итоге идет вал жалоб. Сейчас врачи живут и работают под таким увеличительным стеклом как никогда. И высветить проблемы помогают СМИ. Помогают и юристы: они иногда обзванивают родственников погибших и предлагают им помощь по подаче документов в суд как возможности заработать какие-то деньги.
Большие?
Суммы исков доходят до десятков миллионов рублей. Деньги идут, как правило, на оплату услуг юристов, часть — семье. Это очень нехорошая ситуация.
Мы сопоставили соотношение количества жалоб к общему числу пациентов стационаров и поликлиник и получили сотую долю процента.
Здравоохранение сейчас курирует вице-премьер Татьяна Голикова, которую вы публично критиковали в присутствии Путина, когда она руководила Минздравсоцразвития. Это назначение повлияет на то, как будет реформироваться российская медицина?
Я настроен на конструктивное сотрудничество. Если в профессиональном плане все будет идти нормально, сомнений не будет. Пока шагов против Национальной медицинской палаты и лично меня нет. Голикову окружают люди, которых я открыто в присутствии Путина критиковал.
Кто, по-вашему, должен управлять медициной?
У меня нет сомнений в том, что развитием медицины должен руководить врач. Экономика здравоохранения важна, но куда она приведет, неясно. Я одобряю модернизацию здравоохранения и считаю, что она должна продолжаться, а к оптимизации здравоохранения я отношусь очень осторожно, потому что закручивать экономические гайки — сокращать врачей и резать технологическую базу, если здравоохранение и так является бедным, очень сложно. Вокруг Татьяны Алексеевны есть люди, которые считают нас злейшими врагами.
Почему?
Не знаю.
В 2011 году на совещании с Владимиром Путиным вы говорили, что в здравоохранении много «пилят».
И сейчас пилят.
Много?
Не считал. Но это отдельный разговор.