Система обязательного медицинского страхования пришла в Россию в начале 90-х как прогрессивная замена бюджетному способу содержания здравоохранения. Переход от аморфного и оптового финансирования к точечной оплате оказанных медицинских услуг для конкретного гражданина казался универсальным решением накопившихся проблем. К тому же страховая медицина несла в себе и новую идеологию, декларировавшую приоритет прав пациента и конкурентные принципы на рынке медицины.
Сейчас, спустя четверть века частная медицина так и не составила значимой конкуренции унаследованной советской инфраструктуре здравоохранения, и страховая система, призванная стать локомотивом для рыночного пути отечественной медицины, выполняет лишь функцию промежуточного звена между бюджетом и медицинской организацией. Фонды ОМС наполняются за счет целевых налогов с трудящихся и субсидий бюджета на неработающее население. Далее средства распределяются между страховыми компаниями, которые и финансируют медицинские организации по утверждаемым ежемесячно тарифам.
Главный врач ведущей поликлиники одного из областных центров делится неутешительной страховой математикой: «Подушевой тариф для поликлиники в этом месяце — 139,9 рублей. Это сумма, которую мы получаем за каждого приписанного гражданина. Отдельно считается диспансеризация, профосмотры, неотложная помощь, вызовы на дом. В итоге месячный бюджет учреждения составляет около 12 млн рублей. В этой сумме — все: зарплата персонала, которого по штатному расписанию около 400 человек, налоги, закупки медицинских материалов и лекарств, коммунальные платежи, содержание помещений и ремонт оборудования».
Другие источники финансирования бюджетного учреждения минимальны: платные услуги ограничены нормами, на спонсоров рассчитывать не приходится, а региональный бюджет подключается лишь в аварийных случаях. Условно говоря, руководитель медицинской организации ежемесячно ставится перед фактом грядущего бюджета, в пределах которого ему предстоит обеспечить деятельность своего учреждения и выполнить объем государственных гарантий по утвержденным достаточно строгим стандартам.
Существование в условиях финансового дефицита стало уже традицией отечественного здравоохранения. Чуда увеличения бюджетов ждать не приходится, поэтому сейчас приоритет отдается технологиям оптимизированной и рачительной организации работы лечебного учреждения.
«Бережливые» технологии
До 2014 года мощной подпиткой для здравоохранения были целевые правительственные программы. Больницы строились, переоснащались, информатизировались. В год, когда приоритеты государственных расходов изменились, встал вопрос: как выживать медицине в узких рамках финансирования ОМС?
Развернутая глобальная оптимизация здравоохранения затронула практически все медицинские учреждения страны, каждого врача. Цель этих программ проста: за минимальную обозначенную константу бюджета добиться максимума объема и качества гарантированных государством медуслуг. Арсенал административных инструментов оптимизации не безграничен. Это укрупнение клиник, сокращение персонала и отделений в больницах, внедрение стационарозамещающих технологий и обновленных норм медицинской помощи.
К процессу оптимизации здравоохранения привлекаются и непрофильные структуры. Так, сейчас под эгидой «Росатома» в стране реализуется программа «Бережливая поликлиника». В основе проекта — научный подход к организации логистики всего процесса получения медицинской услуги пациентом. Технологии и организационный потенциал госкорпорации помогают медицинским учреждениям сократить время персонала на рутинные операции, сопутствующие издержки, обеспечивают доступность медпомощи и продуктивность лечебно-профилактических процессов.
Этот пример показывает, что ресурс административных методов оптимизации уже выбран до предела и истощен. И следующий шаг стабилизации медицинской экономики остается за внедрением новейших медицинских технологий, в частности, технологий телемедицинских.
Лечение без пациента
Значительная часть медицинских процессов в клинике рутинна и не требует присутствия пациента. Автоматизация и отладка этих действий предоставляет широчайшее поле для применения информационных технологий. Первые шаги в этом направлении были сделаны в 2011–2014 годах, когда была реализована всеобъемлющая программа информатизации здравоохранения. Сейчас запись к врачу через интернет стала привычной и обыденной. А ведь несколько лет назад за заветным талончиком приходилось отстаивать многочасовые очереди в поликлиниках. Но оказалось, что для записи к врачу присутствие гражданина в поликлинике совсем не требуется.
Появление электронных регистратур сначала было встречено с недоверием, потом сервис стал привычным и востребованным. В итоге, электронным способом сейчас записываются до 40% пациентов взрослых поликлиник и более 70% детских. Нетрудно рассчитать эффективность и экономию: для средней детской поликлиники с количеством обращений в месяц 10000 возможность записи через интернет снизила нагрузку на регистратуру на 7000 очных визитов.
Следующий шаг в информатизации здравоохранения за телемедицинскими технологиями. Сейчас это выглядит еще экзотично, удаленная диагностика и консультации не укладываются в стереотипы понимания медицинской помощи. Кстати, так же, как и семь-восемь лет назад чем-то фантастическим казалось получение талончика без визита в поликлинику.
Очный контакт сотрудника клиники и пациента необходим при первичном осмотре и постановке предварительного диагноза, при осуществлении медицинских процедур и сборе анализов, для контроля динамики изменений при выбранной стратегии лечения. Любые прочие действия могут с успехом заменить телемедицинские технологии, тем самым снимая нагрузку с врачей и среднего медперсонала, высвобождая ресурсы и обозначая выраженный экономический эффект.
Перечень случаев, когда применима телемедицина, достаточно велик. Например, можно значительно сократить вторичный прием, когда доктору требуются лишь результаты назначенных исследований. Наблюдение хронических больных, уже обследованных и знакомых врачу, упрощается за счет удаленных консультаций. Практически весь документооборот — от выписки рецептов до выдачи листков нетрудоспособности — возможно перевести в электронный вид. А ведь необходимость получения справки или другого документа — это одна из основных причин личного визита человека в поликлинику.
Как пример хронической нозологии, требующей регулярного посещения лечащего врача, можно привести сахарный диабет. Такие больные нуждаются в регулярном приеме рецептурных препаратов, за выпиской которых им приходится раз в один-два месяца посещать своего эндокринолога. Визит, по сути, носит формальный характер: врач констатирует то, что заболевание никуда не делось и назначает нужный препарат. Телемедицина способна сократить такие контрольные очные консультации, сведя всю процедуру к дистанционному обмену данными. Если пациент дисциплинирован, стабилен, ему достаточно регулярно отправлять доктору показатели глюкометрии и так же, дистанционно, получать рекомендации и рецепты.
Если проанализировать работу поликлинического эндокринолога, то станет ясно, что большую часть времени он тратит именно на сопровождение хронических больных, на формальные процедуры осмотра и выписки рецептов. Дополнительное время и ресурсы, которые потенциально несет в себе телемедицина, можно использовать на вдумчивую и глубокую работу на первичном приеме, профилактическую работу, самообразование.
С точки зрения экономики медицинской организации, штатное расписание и количество ставок профильных специалистов напрямую зависит от потока пациентов. Сокращение очного приема хотя бы на 10-15% позволит оптимизировать нагрузку на персонал и даст ощутимую экономию бюджета.
Вообще, удаленный мониторинг состояния пациента сейчас является главнейшим трендом современной медицины. Носимые устройства, мобильные анализаторы, передача клинических показателей через смартфоны и облачные сервисы – эти технологии уже не фантастика, а жизнь и практика мирового здравоохранения. Наука облегчает, упрощает и делает доступными сложные методы диагностики. Еще вчера суточное холтеровское мониторирование было обременительной и громоздкой процедурой, а сегодня для получения качественного диагностического результата достаточно мобильного телефона, миниатюрного блока и комплекта компактных датчиков.
Постоянно обновляемые клинические данные от пациента, которые доступные в режиме он-лайн для лечащего врача, позволяют прогнозировать риски, вносить коррекции в лечение, и видеть, порой незаметные для больного, пагубные изменения. Практика дистанционного наблюдения за пациентом «по приборам» перестает быть атрибутом исключительно отделений интенсивной терапии. Телемедицина делает возможным мониторинг состояния пациента на любом расстоянии от клиники. Предвидение ухудшения состояния, оперативные действия, направленные на сохранение здоровья и жизней людей – это уже больше, чем просто экономия бюджетных средств.
Грядущий закон о телемедицине открывает новую эру в здравоохранении, давая возможность развитию и внедрению новейших информационных технологий в медицину. За принятием закона следует ожидать и глобальный пересмотр стандартов и норм диагностики, лечения, документооборота. Например, если стандарты ведения диабетических больных, которые предполагают только очный прием и консультации эндокринологов, не будут пересмотрены, то целая клиническая сфера остается вне новых телемедицинских форматов.
В целом отечественная медицина уже готова к внедрению телемедицины. Программа информатизации здравоохранения 2011-2014 годов создала прекрасную платформу для развития новых технологий. Каждая поликлиника в России имеет и сети, и серверное оборудование и достаточно укомплектованные рабочие места врачей. Дооснащение клиник и адаптация под телемедицинские реалии, безусловно, потребует дополнительных бюджетов. Инициаторы закона предполагают, что столь необходимое для медицины начинание найдет отклик у распорядителей ОМС и финансов целевых государственных программ. Но существуют и риски очередного смещения государственных приоритетов на немедицинские цели.
Риск бюджетного дефицита способны компенсировать негосударственные инвесторы. Во всем мире телемедицина является одной из самых инвестиционно привлекательных сфер. Готовность к работе с бюджетными клиниками в режиме частно-государственного партнерства высказывают многие коммерческие структуры. Схема взаимодействия подразумевает инвестиции в создание телемедицинской инфраструктуры в поликлиниках, отладку коммуникаций, обучение персонала. По результатам работы системы часть сэкономленных средств ОМС компенсирует затраты инвестора и образует прибыль предприятия. Выгоды для всех сторон очевидны: отсутствие бюджетных затрат на создание телемедицинской платформы в лечебном учреждении, экономия средств ОМС в дальнейшей эксплуатации, подключение коммерческого менеджмента к организации процессов и логистике оказания медицинских услуг.
Готовность к приятию новых телемедицинских технологий выражают и врачи, и пациенты. Тезисы об инертности людей, противлении инновационных внедрений на поверку оказались мифом. Так по аналитике, проведенной компанией «Доктор на работе», 58% врачей готовы к ведению удаленных консультаций.
Для пациентов телемедицина несет комфорт и доступность продуктивного взаимодействия с лечебным учреждением. Поэтому о неприятии здесь говорить не приходится. И мгновенно ставшая востребованной электронная регистратура, и активность в пользовании сервисами портала госуслуг показывают заинтересованность людей в технологиях, облегчающих решение рутинных задач. Фонд развития интернет-инициатив рассчитал, что к 2020 году более 7 млн россиян будут активно использовать телемедицинские услуги.
Телемедицина – это экономия, это удобство, это прогресс. Внедрение таких технологий создаст модель обдуманного и рачительного использования средств ОМС с максимальным эффектом и для клиники, и для пациента. Сейчас медицина как никогда близка к новому технологическому прорыву. Идея телемедицины материализуется. Из кулуаров профильных сообществ через залы Государственной думы она входит в здравоохранение в виде легального, закрепленного законом метода консультаций, диагностики и документооборота.