Технологии против рака: как сократить срок постановки диагноза до двух дней

В 2016 году в России злокачественные новообразования выявлены у почти 600 000 больных, а на учете в онкологических учреждениях стоят 3,52 млн пациента. Проблема диагностики в онкологии масштабна, и рак болезнь не дает шанса исправить ошибку. При этом появляется все больше сюжетов о том, как пациентам был поставлен неправильный онкологический диагноз, за которым последовало неправильно лечение. Это, например, история Дарьи Стариковой, обратившейся к президенту во время прямой линии: ей смогли диагностировать рак только на последней четвертой стадии. Долгое время она лечилась от совершенно другой болезни, врачи ошиблись. В результате драгоценные дни были потеряны. Или случай пациентки из Санкт-Петербурга, подавшей в суд сразу на три медицинских компании за неправильную постановку диагноза.

Постановка как ложноотрицательного (при онкологическом заболевании диагностируется другое заболевание), так и ложноположительного (выносится заключение о раке при другом заболевании) онкологического диагноза — это типичная ситуация, в нашей практике это 40-45% всех обращений.

По России официальной статистики нет, зарубежный опыт показывает, что диагноз корректируется в зависимости от нозологии не менее чем в 25% случаев. Пациенты с ложноотрицательным диагнозом не начинают терапию, либо получают лечение совершенно от другого заболевания. В случае с ложноположительным —назначается лечение, само по себе способное убить здорового человека.

Залог успешной борьбы с заболеванием — раннее выявление и правильно поставленный диагноз. Давайте разберемся в этапах диагностики и новых технологиях способных изменить сферу онкологического лечения.

Ранняя диагностика и мифы об онкомаркерах

Первый этап — скрининг — ряд диагностических процедур проводимых регулярно с целью выявить заболевание на ранней стадии или предрасположенность к нему. Это та самая диспансеризация, получившая развитие в СССР, до сих пор распространенная в Японии и Финляндии.

Специального онкологического скрининга не существует. Есть общий набор процедур, которые могут выявить и онкологию в том числе, например, осмотр дерматолога, флюорография, маммография или УЗИ простаты.

Пожалуй, один из самых распространенных стереотипов в этой области — онкомаркеры. Это и понятно: идея того, что можно сдать простой анализ и получить ответ на вопрос, болеешь ты раком или нет, нравится и обывателям, и продавцам таких услуг. Однако онкомаркеры к скринингу онкологических заболеваний отношения не имеют. Они используются во всем мире для контроля рецидивов при терапии онкологического заболевания, но никак не для скрининга, в силу низкой специфичности теста.

Второй «миф» — это проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в целях раннего выявления рака. ПЭТ — это тоже о другом, она используется для оценки распространенности процесса, контроля ответа опухоли на терапию и других параметров.

Часто слышу о том, что россияне не хотят ходить на скрининг, а вот на Западе все ходят организованными колоннами раз в год или чаще, и все население крайне осознанно относится к своему здоровью. Это не так. Люди во всем мире относятся к походу по врачам примерно одинаково, и никто не хочет этого делать до последнего момента. Отличие в другом: на Западе расходы на медицинское страхование ложатся в том числе на гражданина, и у системы здравоохранения есть экономические рычаги, чтобы побудить человека раз в год/два/три пройти те или иные диагностические процедуры. Например, к стоимости страховки гражданина применяется повышающий или понижающий коэффициент в зависимости от того, прошел ли он диспансеризацию. И это, пожалуй, самый эффективный рычаг.

Скрининговые мероприятия в онкологии крайне важны. Что рак неизлечим — ошибочное утверждение, но излечим он только на ранних стадиях.

Возможности обнаружения рака и новые технологии

А теперь, собственно, онкологическая диагностика. Этот процесс начинается в тот момент, когда есть подозрения/симптомы/основания для постановки онкологического диагноза. Почему этот процесс критично важен? Ответ прост: видов онкологических заболеваний не 10, не 100 и даже не 1000, а намного больше. Современная онкология стремится лечить пациента максимально персонализировано, что позволяет добиться наибольшей эффективности. Как технологии позволяют минимизировать ошибки?

На этапе сбора анамнеза (общения с онкологом) важно собрать всю информацию и правильно определить диагностическую тактику. Для этого различные стартапы и исследовательские группы работают над системами поддержки принятия врачебных решений (один из ярких примеров Watson for oncology от IBM). Это своего рода полуавтоматизированные агрегаторы данных, которые помогают врачу ничего не упустить.

На этапе лучевой диагностики технологии уже стремятся помочь рентгенологу описывать картинку. И есть существенные результаты. Данные рентгена, УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ уже давно записываются не на пленку, а в цифровом виде. Это означает, что у исследовательских групп и технологических компаний есть большой объем цифровых данных, на базе которых можно совершенствовать технологии машинного обучения и создавать продукты, способные помочь рентгенологу описать полученную картину.

В области анализов крови и других биологических жидкостей технологическая революция произошла уже пару десятков лет назад. Информацию обо всех объективных параметрах выдает машина, а не человек. Задача врача лабораторной диагностики лишь валидировать эти данные и при необходимости интерпретировать.

При этом на ключевом этапе диагностики — при исследовании тканей опухоли после биопсии — все по-прежнему достаточно субъективно. На этапе гистологического исследования, решение, болеет человек раком или это доброкачественное новообразование, принимает врач на основе собственного опыта и знаний, анализируя срезы тканей на гистологических стеклах. Но на стекле ни кириллицей, ни латиницей диагноз не написан, и существенный процент ошибок происходит именно на этом этапе. Поэтому в данном направлении и на государственном уровне (например, национальная программа в США или во Франции), и на уровне исследовательских групп, технологических компаний как в мире, так и в России ведется активная работа. Ее смысл заключается в переводе гистологических и иммуногистохимических исследований в «цифру», с тем чтобы диагнозы были точнее, их постановка занимала меньше времени, а сам процесс постановки стал более прозрачным.

Сейчас только морфологический этап диагностики рака в России занимает в среднем от двух недель до двух месяцев (включая иммуногистохимию). Новые технологии позволяют проводить эти исследования за два-три рабочих дня. Критически важным, тем не менее, остается время, необходимое врачу на постановку диагноза. Например, врач со специализацией в кожной патологии, поставит диагноз в профильной нозологии значительно быстрее, чем специалист широкого профиля. А консилиум узкопрофильных специалистов из разных клиник, регионов и даже стран, обсуждающих случай, представленный в цифровом виде, поставит диагноз со значительно меньшей вероятностью ошибки, чем патолог общего профиля, отсматривающий сороковой случай за рабочий день.

Онкология и проблемы финансирования

Если смотреть на область онкологической диагностики как на бизнес, то ситуация получается в целом неоднозначная. С одной стороны, невысокое качество диагностических услуг и низкая доступность открывают большие возможности. С другой,  диагностика и лечение онкологических заболеваний в современном мире — это не просто дорого, это очень дорого. Например, в США продолжительность жизни онкологических пациентов с некоторыми группами заболеваний за последние годы увеличилась. Однако вместе с этим увеличился и средний чек на лечение. Национальные расходы на лечение рака в 2010 году составили почти $125 млрд, а уже к 2020 году могут достичь $156 млрд. В большинстве случаев, тарифы ОМС не могут покрывать эффективную диагностику и лечение, а рассчитывать на большой объем рынка за счет оплаты клиентами нельзя в силу высокой стоимости этих услуг.

Драйвером внедрения технологий диагностики и лечения, и не только онкологии, как правило, в мире являются страховые компании, которые финансируют медицинскую помощь, так как технологии снижают себестоимость услуг и повышают их качество. В России этот механизм сегодня работает слабо. Пока эти услуги не входят в стандартные программы медицинского страхования и воспринимаются как некий second opinion, но в перспективе двух-трех лет, я уверен, мы увидим многие высокотехнологичные диагностические процедуры в списке покрытия страховой компанией.

Рост заболеваемости онкологией подталкивает ученых и генных инженеров со всего мира искать способы лечения этого заболевания. Пока волшебная таблетка не найдена, залогом успешной борьбы остается ранняя диагностика и правильный диагноз. Здесь технологии и научные исследования играют далеко не последнюю роль, позволяя сократить время на диагностику, упрощая процесс принятия решений, объединяя врачей из разных стран для совместной удаленной работы.