Мужская и царская болезнь: пять мифов о гемофилии, которые давно опровергнуты наукой

Всемирный день гемофилии проводят с 1989 года по инициативе Всемирной организации здравоохранения и Всемирной федерации гемофилии (WFH). Именно 17 апреля родился создатель WFH Фрэнк Шнайбель, который создал федерацию в 1963 году.

Гемофилия принадлежит к числу редких заболеваний: у каждого человека в печени вырабатываются определенные белки, которые называются «факторы свертывания крови» — но у больных гемофилией этих белков недостаточно. Их принято обозначать римскими цифрами: если в организме наблюдается дефицит VIII фактора, ставится диагноз «гемофилия А», а при дефиците IX фактора — «гемофилия Б». Гемофилия А встречается в четыре раза чаще.

Каскад свертывания крови можно представить в виде выстроенных в ряд плашек домино, каждая из которых активирует следующую. При травме или порезе у здорового человека образуется сгусток, который останавливает кровотечение. У больного гемофилией этот процесс начинается, но не может закончиться, так как одна плашка домино не срабатывает. Большинство пациентов с этим диагнозом имеют семейную историю заболевания, однако около 30% случаев вызваны спонтанной мутацией генов.

С гемофилией, как и с любым редким явлением, связано множество неверных представлений. 

Миф 1: гемофилия — царская болезнь

Если человек слышал о гемофилии, то, как правило, в связи с историей последнего наследника престола Российской империи цесаревича Алексея Романова. У единственного сына Николая II и Александры Федоровны заболевание проявилось в младенчестве в виде кровотечения из пупочной ранки. Однажды цесаревич чуть не умер от носового кровотечения, так как кровь не останавливалась. Падения приводили к кровоизлияниям в суставы (это состояние называется «гемартроз»). Он причиняет человеку нестерпимую боль и способен разрушить сустав.

В начале XX века лабораторной диагностики не существовало, поэтому диагноз «гемофилия» был поставлен Алексею только после смерти, когда в 2007 году появилась возможность изучить ДНК его останков. Цесаревич унаследовал гемофилию типа Б от матери. Русская императрица Александра Федоровна была внучкой английской королевы Виктории — самой известной носительницы гемофилии. Заболевание передавалось по женской линии от королевы через ее дочерей и внучек. Именно так гемофилия распространилась среди высшей аристократии по всей Европе и получила название «царской болезни». 

Однако врачи-гематологи по всему миру ставят такой диагноз не только особам королевских кровей. В регистрах Министерства здравоохранения России 9000 пациентов с диагнозом «гемофилия», а еще какое-то число заболевших не имеют установленного диагноза из-за отсутствия доступа к лабораторной диагностике. Бывает, что люди с легкой формой гемофилии обнаруживают ее лишь после оперативного вмешательства или тяжелой травмы.

Миф 2: гемофилией болеют только мужчины

Мнение, что гемофилия — исключительно мужское заболевание, а женщины — лишь здоровые носители дефектного гена, было устоявшимся долгие годы. Однако сегодня известно, что у женщин-носителей также может быть снижен уровень факторов свертывания крови. Симптомы заболевания могут проявляться как долго заживающие гематомы («синяки»), носовые и/или менструальные кровотечения, большие кровопотери при операциях и родах.

Ошибочное представление о гемофилии, как о мужской болезни, ее редкость, недостаточная осведомленность общества, приводят к ошибочным диагнозам у женщин. Многие из них даже не обращаются к врачу, так как понятие «обильные менструации» субъективно. Из-за редкости заболевания врачи могут за всю профессиональную жизнь ни разу не встретиться с мужчиной с гемофилией. Что уж говорить про женщин?

При этом результаты американского исследования 2021 года показали, что в США одна пятая часть пациентов с легкой формой гемофилии — именно женщины. В России подобной статистики нет, однако есть удачный опыт родоразрешения у женщины с гемофилией. В марте 2024 года в родильном доме московской ГКБ №52 родила дочку женщина, официально имеющая диагноз «гемофилия». Благодаря знаниям врачей и готовности к необходимой специализированной помощи роды прошли благополучно для обеих участниц процесса.

Во время беременности уровень дефицитного фактора повышается, но уже во время родов он начинает снижаться и резко падает сразу после родоразрешения. Поэтому для женщины важно задолго до беременности иметь точный диагноз.

Миф 3: можно истечь кровью и умереть от пореза пальца

Что происходит с человеком, у которого нарушены процессы свертывания крови? У него наблюдаются продолжительные кровотечения, как внешние, так и внутренние, которые могут быть вызваны травмами, ушибами, порезами, а могут быть спонтанными — когда очевидная причина отсутствует.

Но даже для больных гемофилией не каждое кровотечение представляет опасность. При неглубоком порезе возникает капиллярное кровотечение, которое обычно останавливается без усилий со стороны человека. Неглубокие порезы и царапины на поверхности тела также не представляют опасности для человека с гемофилией. Нужно наложить поверх пореза тугую повязку, чтобы сдавить кровеносный сосуд и избежать появления гематомы.

При этом важно знать, что первым симптомом тяжелой гемофилии у младенца часто будет неостанавливающееся кровотечение из пяточки при первом заборе крови еще в родильном доме.

В целом для пациента с гемофилией опасны ушибы, падения, травмы, которые могут привести к кровотечениям во внутренние органы, суставы и мышцы. Запрещены внутримышечные инъекции, так как они приводят к большим и болезненным гематомам. К любому оперативному вмешательству (даже у стоматолога) нужно заранее готовиться и работать в связке с лечащим врачом-гематологом.

Миф 4: гемофилия всегда передается по наследству

Гемофилия — Х-сцепленное рецессивное заболевание, то есть оно передается с помощью Х-хромосомы и проявляется не во всех поколениях. Вспомним, что у мужчины половые хромосомы — это X и Y, а у женщины — X и X. Чтобы разобраться, как и почему может родиться ребенок с гемофилией, нужно обратиться к генетической схеме наследования.

При каждом зачатии у женщины-носительницы есть 50%-ная вероятность передать «неправильную» Х-хромосому будущему ребенку. А у мужчины с гемофилией все дочери рождаются носителями, так как он передает им единственную Х-хромосому, которая несет в себе гемофилию. Все сыновья мужчины с гемофилией рождаются здоровыми. У женщины она может появиться в случае, если ее мама — носитель дефектного гена, а ее отец страдает гемофилией. 

Но, помимо наследственных случаев гемофилии, выделяют спорадические — это рождение в семье ребенка с гемофилией, где ранее с таким диагнозом были не знакомы, то есть семейная история заболевания отсутствует. Особенность передачи дефектного гена по женской линии могла быть незаметной на протяжении нескольких поколений. 

Если, например, в семье рождались только девочки, то все они могли быть бессимптомными носителями. Не менее важно, что мало кто сегодня может точно знать, чем болели и почему ушли из жизни наши прабабушки/прадедушки и более далекие поколения. Многое изменилось благодаря развитию медицины и возможностям диагностики.

Около одной трети пациентов с гемофилией не имеют родственников с этим недугом. Эти 30% случаев остаются довольно постоянной величиной и возникают из-за спонтанных генетических мутаций — они называются de novo. Это означает, что в любой семье может родиться ребенок с мутацией, вызывающей гемофилию.

Миф 5: гемофилия протекает у всех одинаково

Симптомы гемофилии могут отличаться в зависимости от активности дефицитного фактора. По тяжести течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму гемофилии.

При легкой человек может не знать о ней до первой серьезной травмы или операции. Его уровень дефицитного фактора находится в пределах 5–50%. Пациенты со средней формой уже могут страдать от посттравматических кровоизлияний в крупные суставы и обширных гематом. Концентрация дефицитного фактора в плазме крови находится в пределах 1–5%. Если печень совсем не вырабатывает фактор свертывания крови или его уровень составляет менее 1%, человеку ставят диагноз «тяжелая гемофилия». О ней можно узнать во время рождения ребенка или сразу после. Например, у новорожденного может появиться кефалогематома — кровоизлияние в голову.

Развенчание мифов о гемофилии требует повышения информированности не только пациентов и их родственников, но и широкой аудитории. С этой целью в большинстве регионов России созданы общественные организации, объединяющие пациентов с гемофилией, а в 2000 году появилось Всероссийское общество гемофилии (ВОГ). Его основные цели — защита прав и законных интересов пациентов с нарушениями свертываемости крови, повышение качества их жизни и информационная поддержка. К 2024 году ВОГ объединил уже 73 региональные организации.