Пусть останется между нами: что такое этика в работе психологов и почему ее нарушают
На протяжении всей истории психотерапии ее ведущие представители размышляли о профессиональной этике. Фрейд предупреждал о недопустимости злоупотребления властью психоаналитика и опасности сексуальных отношений с пациентом. Фромм в своих работах уделял большое внимание этическим вопросам. Так, в книге «Человек для самого себя» он подробно разбирает этические проблемы современного ему общества с точки зрения психоанализа, где пишет о моральных дилеммах и возможностях нравственного выбора для человека. Позднее, по мере становления гуманистической психологии, Карл Роджерс и его последователи развили понимание о безусловном позитивном принятии клиента.
«Практикующий специалист обязан принять вызов, связанный с соблюдением этических норм в ходе своей работы, даже если это требует трудных решений», — гласит этический кодекс Британской ассоциации психотерапевтов. Правила, принятые среди британских специалистов в области ментального здоровья, по сути схожи с правилами любых других психологических ассоциаций. Но несмотря на единодушие профессионального сообщества в вопросах этических норм, время от времени они нарушаются практикующими психологами. Не только из-за некомпетентности или неопытности, но и из-за того, что решения, которые приходится принимать, порой действительно трудные — неслучайно это подчеркивает британский этический кодекс.
«Как клинический психолог, в последнее время я несколько раз был разочарован работой частных психиатрических учреждений. Решения о выписке пациентов почти всегда откладываются, что не отвечает их интересам. На специалистов, по-видимому, оказывается давление, чтобы они соглашались работать в установленных рамках, иначе останутся без пациентов».
«Среди моих клиентов есть психолог, который признался мне в нарушении этических норм. Из-за правил конфиденциальности я не могу сообщить об этом».
«Одна из моих клиенток рассказала, что была изнасилована, но полиция ей не поверила (из-за ее психического состояния) и отказалась проводить расследование. Другой мой клиент описал, как он изнасиловал женщину (ту самую женщину)».
Так на вопрос об этических трудностях, с которыми пришлось в последнее время столкнуться, отвечали в анонимных анкетах члены Американской психологической ассоциации в конце 1940-х. Перед руководством ассоциации тогда только встал вопрос разработки этического кодекса, и для определения норм решено было пойти эмпирическим путем — исходить из самых распространенных проблем, которые встречаются психотерапевтам в их работе. Как видно из описанных ситуаций, напрашивающиеся решения не всегда однозначны, и своды норм могут послужить специалистам существенной опорой.
Существует довольно много видов этических нарушений, рассмотрим основные, поскольку именно они являются наиболее опасными как для клиента, так и для психолога, и содержат в себе нарушения из других категорий:
— Нарушение профессиональных границ;
— Психологическое насилие и стигматизация;
— Нарушение конфиденциальности.
Нарушение профессиональных границ
То, как терапевт в своей работе обращается с границами и балансирует свою власть, во многом говорит о его компетентности. Часто это непростой процесс, особенно когда сложность клиентского случая наслаивается на малый опыт или схожие непроработанные проблемы у самого терапевта. Пример подобной ситуации показан в сериале «Пациенты», первый сезон которого вышел в 2008 году на HBO. Главный герой, психотерапевт Пол Уэстон, иногда излишне вовлекается в проблемы клиента, что приводит к размыванию профессиональных границ и влияет как на эффективность лечения, так и на жизнь его самого.
Такие нарушения, как, впрочем, и большинство прочих, возникают из-за сложного взаимодействия факторов, таких как перенос и контрперенос: терапевты могут неосознанно проецировать на клиента свою проблему или реагировать на действия или слова клиента в свой адрес.
Нарушения границ могут быть самыми разнообразными, не все из них являются катастрофическими. Однако среди прочих самыми опасными являются сексуальные отношения между терапевтом и клиентом — об их негативном влиянии на обоих существует множество исследований. Все они сходятся в одном — это одно из самых серьезных этических нарушений, поскольку полностью меняет динамику власти и зависимости между клиентом и терапевтом и несет в себе долгосрочные отрицательные последствия для психического здоровья клиента.
Как показывает одно из исследований, нарушение профессиональных границ приводит также к нарушению доверия, причем не только к конкретному терапевту, но и к профессии в целом. Большинство пациентов, все еще нуждаясь в лечении, уже не находят в себе сил довериться какому-либо специалисту после опыта подобных сексуальных отношений, и это несет для них дополнительную опасность.
Вообще нарушение границ касается не только сексуальных отношений, но и в целом любых отношений «вне кабинета» — романтических, дружеских, деловых и т. д. Авторитет терапевта, его опыт и экспертность, а также уязвимость, доверие и открытость клиента вместе создают риск искажения ролей. Психотерапевт, который недооценивает свою власть в терапевтическом процессе или злоупотребляет ею, навредит терапевтическому процессу и благополучию клиента, равно как и тот, что переоценивает свою власть.
В том же исследовании подчеркивается, что цель по предотвращению случаев нарушения профессиональных границ среди специалистов помогающих профессий похвальна, но ее достижение, к сожалению, примерно так же вероятно, как искоренение преступности и бедности. Во многом это зависит от образования специалистов. Нередко психологи, которые недостаточно подготовлены, не обладают необходимым инструментарием для адекватного управления сложными эмоциональными и психологическими процессами, возникающими в ходе терапевтической работы. Некоторые могут быть не в курсе своего влияния на клиента или неосознанно игнорировать этические границы из-за собственных психологических сложностей.
Психологическое насилие и стигматизация
И все же сексуальные и романтические отношения между терапевтом и клиентом — большое табу, которое сложно нарушить. Эти случаи происходят, но не так часто. Гораздо чаще терапевт обесценивает чувства клиента или обвиняет его в том, что, например, произошедшее насилие было его виной.
Несмотря на, казалось бы, очевидное противоречие самой сути профессии, этическим нормам и логике — это порой происходит. Само по себе такое поведение терапевта уже может усугубить травму клиента, усилить его боль, препятствуя его исцелению, возможно навсегда. Яркий пример — медсестра Рэтчед из «Пролетая над гнездом кукушки» и ее методы контроля и унижения пациентов, подавление их воли и индивидуальности.
Опасность такого нарушения состоит еще и в том, что, в отличие от изменения формата отношений в первом случае, здесь все может происходить не явно. Совсем не обязательно, чтобы терапевт с порога заявлял: «Вы виноваты во всем, что с вами случилось!» Это редкость. Предметом разбирательств в этических комитетах чаще становятся кейсы, где терапевт в течение длительного времени на каждой сессии все больше и больше убеждал клиента в его ничтожности, виновности во всем, что плохого случилось, невозможности избавиться от этого. Вследствие чего состояние такого клиента ухудшалось.
Причины, приводящие к таким нарушениям, все те же: низкая квалификация, отсутствие собственной терапии — супервизии, ворох собственных непроработанных проблем (обычно близких к проблеме клиента), непонимание этики. А еще — профессиональное выгорание, масштабы которого выросли за последние три года. Например, в ходе опроса, проведенного в США в сентябре 2022-го, выяснилось, что рабочая нагрузка психологов существенно увеличилась в ходе пандемии. Почти половина лицензированных американских психологов — 45% — сообщили о симптомах выгорания.
Терапевты, страдающие от профессионального выгорания, могут стать менее чуткими и отзывчивыми, что ведет к снижению качества их работы и возможному нарушению этических норм.
Нарушение конфиденциальности
Этика в психотерапии также затрагивает вопросы конфиденциальности. Этот аспект не только обеспечивает защиту личности клиента, но также является краеугольным камнем для построения доверительных отношений, необходимых для успешной терапии. Информация, предоставляемая клиентом, должна быть защищена от несанкционированного доступа и использования. Представьте ситуацию: вы долго не решались, но все-таки пришли к психотерапевту. И вот в процессе работы вы постепенно проникаетесь доверием, чувствуете себя в безопасности и делитесь тем, о чем никому не говорили. И через какое-то время видите пост в соцсетях с подробностями вашей истории — пусть и без называния имен.
В 2021 году Американская психологическая ассоциация выпустила рекомендации по использованию социальных сетей для терапевтов. Эксперты предупредили, что присутствие в социальных сетях, с одной стороны, позволяет строить личный бренд помогающему специалисту, но с другой стороны — повышает риск раскрытия отношений терапевт-клиент. «Психологи, использующие социальные сети, должны помнить об этих рисках и юридических обязательствах, учитывая, что онлайн-информация о психологе позволяет раскрыть его прошлых и нынешних клиентов, а также супервизоров и коллег. Поэтому психологам, использующим социальные сети, рекомендуется разобраться в особенностях их работы и защитить свою собственную частную жизнь, частную жизнь своей семьи и друзей, а также частную жизнь своих клиентов», — говорится в рекомендациях.
Особенно остро стоит вопрос конфиденциальности для терапевтов, работающих с клиентами с высоким суицидальным риском, или в редких случаях, когда клиент сообщает о совершенном уголовном преступлении или терапевт становится свидетелем в судебном процессе клиента. В обычной ситуации конфиденциальность клиента священна, но в таких случаях это меняется, и терапевт вынужден раскрывать чувствительную информацию либо под давлением закона, либо чтобы спасти жизнь.
Однако порой терапевты могут нарушать конфиденциальность по другим причинам. Например, в силу невнимательного или халатного отношения к этому вопросу, недостаточно хорошо скрыть личность клиента на супервизии, особенно групповой, в результате чего клиент становится узнан и раскрыт, а его чувствительная информация доступна многим. Или же из-за того, что психологу очень хочется поделиться своими успехами, но в силу особенностей профессии сделать это очень трудно. Нельзя сказать что-то вроде: «Смотри! Вот этот человек с обложки журнала — мой клиент. Пришел ко мне когда-то с депрессией и без работы, и погляди где теперь. Это после нашей терапии!» Профессионализм терапевта измеряется в том числе и сдержанностью, умением уважать границы приватности вопреки искушениям.
И все-таки, несмотря на важность профессиональных кодексов, этика психотерапевта — это не свод жестких, неукоснительных законов. В действительности это гибкий, развивающийся конструкт. В терапии бывают ситуации нестандартные, двойственные, когда сложно однозначно определить, что верно, а что нет. И тут уже специалисту нужно полагаться на собственную совесть, интуицию, здравый смысл и опыт.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения автора