Слишком дорого: как в России сокращается рынок зарубежных онкопрепаратов
В 2023 году противоопухолевые лекарства «Абраксан» и «Пикрэй» включили в систему финансирования по ОМС, что дало пациентам с онкологическими заболеваниями право получать препараты бесплатно за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Но в конце ноября появилась новость, что уже с 2024 года обеспечение ими перенесли в региональные бюджеты. Что это за препараты, кому их прописывают и как теперь их смогут получать онкопациенты, Forbes Life рассказали врачи-эксперты.
«Абраксан» часто используют для лечения рака поджелудочной железы. Член экспертного совета благотворительного фонда медицинских решений «Не напрасно», онколог-химиотерапевт клиники «МЕДСИ» Владислав Евсеев считает, что проблемы с ним началась еще в 2021 году, когда «Абраксан» исключили из перечня «жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (ЖНВЛП).
«Лечение этим медикаментом перестало окупаться. Цифры 2023 года по петербургским тарифам: примерно 40 000-50 000 рублей за одно введение препарата. Для любого медучреждения это невыгодно. Также были ситуации: пациент начинал лечение с «Абраксаном», а потом у клиники сокращалось финансирование, приходилось срочно менять схему лечения — уже без него. В итоге лекарство мало использовали, хотя его и добавили в систему ОМС в 2023 году. Закупки падали, и большинство онкологов стали относиться к этому препарату как к несуществующему», — объясняет ситуацию Евсеев.
По словам основателя и руководителя «Клиники доктора Ласкова», врача-онколога Михаила Ласкова, «Абраксан» ценен тем, что входит в схему химиотерапии при раке поджелудочной железы, которая намного лучше переносится пациентами. «Запросов на «Абраксан» много, аналогов ему нет. Также его применяют для лечения рака молочной железы, но в этой сфере препарат легко заменить», — уточняет врач. С ним согласен и Владислав Евсеев: «При лечении рака поджелудочной железы есть схема FOLFIRINOX, которая, по сути, обеспечивает схожие результаты лечения. Но большинство пациентов хуже ее переносят, а для более ослабленных пациентов такую схему вообще нельзя применять».
Из-за того что «Абраксан» не входит в перечень ЖНВЛП, нельзя зафиксировать его верхнюю предельную стоимость. Стартовая цена одного флакона 100 мг — около 52 000 рублей, говорит Евсеев. Терапия часто подразумевает 12 введений, и каждый раз в среднем нужно по два (иногда даже три) флакона. По словам врача, они с коллегами ориентируют пациентов, которые планируют лечиться платно, на сумму 300 000-500 000 рублей в месяц.
«Ситуация усугубляется тем, что, по итогам исследования, на основании которого данный препарат зарегистрировали для лечения рака поджелудочной железы, выигрыш по выживаемости пациентов — всего полтора-два месяца. Для человека и его близких такой срок может быть бесценным, но для государства затраты получаются очень высокие», — считает Евсеев.
С препаратом «Пикрэй», который используется только при раке молочной железы (средняя цена упаковки в 56 таблеток — 230 000 рублей, в перечень ЖНВЛП он также не входит), ситуация принципиально другая. По информации Евсеева, в большинстве регионов медучреждения и так стараются обеспечивать пациентов таблетками «Пикрэя» через региональную льготу, а не ОМС.
«Это более удобная схема: человек получил рецепт, пошел с ним в социальную аптеку, ему выдали сразу пачку, которой хватит на месяц. Не надо постоянно ходить в онкологическую клинику (диспансер). То есть с таблетками в целом все проще. Поэтому перевод «Пикрэя» на финансирование только через региональную квоту не должен сильно повлиять на количество назначений», — прогнозируют в фонде. Но одновременно подчеркивают, что так будет только в тех регионах, где из местного бюджета дотируют большую долю лекарств (Москва, Санкт-Петербург, ЯНАО). А в субъектах с низким процентом дотаций на закупку онколекарства «Пикрэй», по мнению фонда, рискует стать редким или совсем исчезнуть.
«Абраксан» производит американская компания BMS, а «Пикрэй» — швейцарская Novartis. В 2021 и первой половине 2022 года 82% затрат на покупку онкопрепаратов в России приходились на лекарства иностранного производства. Сегодня, по наблюдениям Михаила Ласкова, крупных перебоев с международными поставками медикаментов, в том числе из «недружественных» государств, в Россию тоже нет. Тем более что клиники закупают сразу большие партии.
«С момента введения санкций ни одна фармацевтическая компания из Европы и США не заявила о прекращении ввоза лекарств в Россию. Да, остановились маркетинговые активности (совместные программы, стажировки, конференции для обмена опытом и т. п.), но лекарства продолжают приходить на территорию нашей страны. Другое дело, что некоторые из импортных препаратов постепенно исчезают с рынка, потому что их вытесняют отечественные аналоги. А этим двум лекарствам однозначной замены нет, что очень печально», — говорит врач.
Как сегодня получают лекарства, не подпадающие под ОМС
В 2024 году на здравоохранение в России планируют выделить более 1,6 трлн рублей. Из них 140 млрд рублей должны пойти на закупку противоопухолевых препаратов. В целом все онкологические заболевания входят в список болезней, при которых положена помощь от государства (даже если человек не относится к льготным категориям граждан).
Также, по закону, субъекты в России могут устанавливать дополнительные объемы медицинской помощи, не включенные в базовую программу ОМС. Список препаратов, за которые регион готов платить полностью или частично, содержится в его территориальной программе государственных гарантий оказания медицинской помощи.
Чтобы найти нужную программу, надо ввести в поисковике «территориальная программа государственных гарантий … (текущий год) … (название субъекта)». Далее появится ссылка на официальную публикацию. К примеру, по Москве он утвержден постановлением местного правительства в конце предыдущего года и опубликован на сайте Департамента здравоохранения столицы.
В региональные списки входят в том числе лекарства, которых нет в перечне ЖНВЛП. Но объем финансирования везде разный: по данным аналитического центра Vademecum за 2021 год, больше всего собственных средств на онкопрепараты потратил Ямало-Ненецкий автономный округ — 29% от общего объема денег из всех источников, потраченных в регионе на химиотерапию. Далее следуют Курская область (26%) и Ханты-Мансийский автономный округ (24%). А есть регионы, где бюджет почти не дотирует лекарства — в Нижегородской области (0,2%), Ростовской области (1%), Татарстане (2%).
Органы исполнительной власти обязаны своевременно обеспечивать оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения, поэтому, если пациент был вынужден самостоятельно купить препарат, который положен ему бесплатно или со скидкой, он может потребовать возмещение ущерба в полном объеме. Для этого нужно обратиться с чеками и рецептом в региональный орган здравоохранения (либо в Социальный фонд при наличии инвалидности).
Согласно разъяснениям Минздрава, если врачебная комиссия назначает гражданину лекарство, не входящее в перечень ЖНВЛП, но при этом лекарство ему прописали из-за индивидуальной непереносимости препарата из перечня, оно «не подлежит оплате за счет личных средств гражданина». Его должны закупить и оплатить из регионального бюджета.
Михаил Ласков поясняет схему действий в государственных медучреждениях. Когда врач хочет назначить лекарство, не входящее в перечень ЖНВЛП, он инициирует врачебную комиссию. Если она одобряет препарат, руководство медучреждения подает заявку в комитет (департамент, министерство) здравоохранения субъекта. Этот орган может добиться нужного лекарства в рамках выделения из бюджета региона денег на индивидуальную закупку.
Правда, по словам Ласкова, на практике это превращается в заполнение массы документов и запросов в разные инстанции. «Выделение лишних бюджетных средств вне системы не одобряется, поэтому врачам негласно запрещают выписывать лекарства, которые нельзя легко выдать в рамках ОМС. В итоге врачи в большинстве случаев назначают лишь препараты, подпадающие под ОМС. Они понимают, что лучше вообще не запускать бюрократический процесс, из-за которого может еще и карьера пострадать», — говорит эксперт. В Фонде ОМС уточнили, что за девять месяцев 2023 года схемы с препаратами, не включенными в ЖНВЛП, применялись лишь в 0,4% случаев.
Владислав Евсеев согласен, что в онкологии редко выделяют бюджетные деньги по индивидуальным запросам. Зато есть случаи успешного отстаивания пациентами своих прав через суд. «Одна женщина получила в федеральном медучреждении рецепт на онкопрепарат, которого нет в перечне ЖНВЛП. Цена одной дозы — 700 000 рублей, а вводить лекарство надо каждые три недели. Она обратилась в онкодиспансер региона, но комиссия вынесла решение, что пациентке данный препарат не нужен. Она подала в суд и доказала свою правоту. В итоге онкодиспансер теперь компенсирует женщине расходы на покупку лекарства. Но покроет ли региональный минздрав эти затраты диспансеру? Я думаю, что нет», — рассказал Евсеев.
В СМИ можно найти упоминания о других подобных случаях: в частности, как прокуратура Челябинской области заставила минздрав региона выдать онкобольному жителю лекарство за 300 000 рублей. А во Владимире онкобольному человеку с инвалидностью помогли истребовать с диспансера 762 000 рублей за препарат «Дабрафениб», в котором ему незаконно отказали.
Многие люди, которым не удается отстоять свои права через правоохранительные и судебные органы, либо если они не знают, как это делать, обращаются за помощью в профильные благотворительные и пациентские организации. Например, в фонде «Не напрасно» есть справочная служба, через которую онкопациенты и их близкие могут напрямую обращаться к экспертам, получать информацию в том числе про лекарства.
Что ждет рынок онколекарств в будущем
К чему же приведет исключение «Абраксана» и «Пикрэя» из механизма ОМС? По мнению Владислава Евсеева, усугубится проблема нехватки региональных денег на первый препарат, которого и так практически не было в последние годы. С «Пикрэем» же проблемы возникнут только в регионах, где процент регионального финансирования закупки онколекарств меньше 5% от общего числа.
Врач Ласков прогнозирует более однозначно: оба препарата рискуют исчезнуть с отечественного рынка. «С одной стороны, лекарства зарегистрированы в России, они есть в продаже, их можно легально купить за свой счет. Но поставьте себя на место бизнесмена-дистрибьютора: вы постоянно закупаете иностранный медикамент, тратите деньги на доставку партий на территорию России. Но лекарства нет в системе госзакупок, частные лица редко его приобретают из-за высокой цены. Спроса нет, смысл тогда вообще тратить усилия? Поэтому логично, что наши дистрибьюторы просто перестанут закупать эти два препарата, а пациент, которому они срочно понадобятся, не сможет их вовремя купить. Так потихонечку на отечественном рынке сокращается объем импортных лекарств для лечения рака. Это лишь один из маленьких шагов», — рассуждает эксперт.
Он добавляет, что за последние пару лет в России пропали несколько других более важных импортных препаратов, например «Кселода» (применяется при многих распространенных видах рака). По информации Владислава Евсеева, следующий на очереди — «Энхерту» (для лечения рака молочной железы). «Лекарство зарегистрировано в России в 2023 году, но сейчас недоступно, скорее всего, в новом году не попадет в тарифы ОМС. По крайней мере, такая информация ходит во врачебном сообществе», — заключает врач.