Разобраться в механизме: как лечение редких заболеваний помогает развитию медицины
Редкие или орфанные?
Два наиболее часто употребляемых термина — редкие и орфанные болезни — в большинстве стран синонимичны, взаимозаменяемы и используются равнозначно. При этом единого определения, что это такое и какие заболевания к ним относятся, не существует. Редкое обычно означает поражающее небольшую долю населения, но, например, Европейская комиссия добавляет в это определение «угрожающие жизни или хронически изнурительные, распространенность которых настолько мала, что для их лечения требуются специальные совместные усилия». Так подчеркивается не только редкость, но и тяжесть течения, а также важность кооперации.
В итоге наиболее важным в понимании определения редких или орфанных заболеваний оказывается частота встречаемости болезни, которая меняется от страны к стране и зависит от медицинского законодательства. Разброс значительный: от одного случая на 1500–1600 человек, например, в Бразилии и США до одного случая на 100 000 человек в Перу. В России редким считается заболевание с частотой 10 случаев на 100 000 населения (1 на 10 000 человек). Критерий частоты встречаемости, а соответственно и определение орфанного или редкого заболевания напрямую влияет на доступность лечения и диагностики.
В практическом здравоохранении Евросоюза и США в группу редких или орфанных болезней включают не только редкие заболевания, но и «запущенные заболевания», а также «любые нередкие заболевания, в отношении которых нет разумных ожиданий того, что стоимость разработки и предоставления лекарства от такого заболевания будет возмещена из продажи такого препарата». Если говорить фармакоэкономическим языком: в случае очень высоких затрат на производство при небольшой эффективности таких препаратов.
Какие заболевания относятся к редким
По характеристике до 80% орфанных заболеваний будут наследственными, то есть идентифицированы как генетические. Всего их цифра, по различным оценкам, колеблется от 5000 до 10 000 наименований, а численность людей, живущих с редкими заболеваниями, достигает 300 млн человек, то есть около 6% населения планеты. В России таких людей в 2017 году было около 1,5 млн, согласно оценке главного внештатного специалиста по медицинской генетике Минздрава России, академика Сергея Куцева. К ним относятся, например, такие заболевания, как синдром Вильямса, синдром Кабуки, болезнь Марфана, нейрофиброматоз, врожденный дискератоз, болезнь Гиршпрунга, мукополисахаридоз и многие другие.
Необходимо отметить, что большая часть орфанных заболеваний — это тяжелые болезни, приводящие к летальному исходу, однако есть и такие, с которыми можно качественно жить. При этом их диагностика обычно затруднена. Большая часть врачей могут не встретить ни одного такого пациента за все годы практики, поэтому заподозрить подобное заболевание бывает чрезвычайно сложно. В результате страдает пациент, который своевременно не попадает на этап диагностики или на прием к врачу-генетику, а значит, теряет время до получения необходимого и, надо отметить, редкого лекарства.
Лечение редких заболеваний и развитие медицины
Далеко не все редкие заболевания имеют разработанные для них лекарственные средства, но и не всем пациентам они нужны — некоторые заболевания нуждаются не в постоянном лечении, а в наблюдении за состоянием. В России в диагностике и лечении помогает государственная программа неонатального скрининга (массовое обследование новорожденных детей на наследственные заболевания. — Forbes Life), которая была утверждена постановлением правительства в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения», и программа по закупке дорогостоящих лекарственных препаратов. Все они постепенно расширяются.
Редкость заболеваний приводит к высокой стоимости медицинских технологий для их выявления и лечения. Однако потребность в диагностике и лечении заставляет медиков разрабатывать все новые методы исследований. Например, сейчас все чаще специалисты используют секвенирование (общее название методов, которые позволяют установить последовательность нуклеотидов в молекуле ДНК. — Forbes Life) нового поколения. Оно позволяет расшифровывать геном человека и в настоящее время уже помогает в изучении различных заболеваний, фактора наследственности и среди гораздо более часто встречающихся патологий, например, рака молочной железы или предрасположенности к аллергическим заболеваниям, разнообразной гематологических болезней и заболеваний иммунной системы.
Секвенирование нового поколения как метод диагностики уже присутствует везде, где необходимо исключить или подтвердить связь имеющегося у человека заболевания с генетической поломкой. Более того, отдельные компании на рынке уже не первый год предлагают провести любому желающему генетический тест, чтобы выяснить его происхождение и рассмотреть предрасположенность к целому ряду заболеваний.
Если бы ученые не пытались найти причину редких заболеваний, человечество не пришло бы к пониманию причин и механизма развития не только их, но и многих других болезней — в первую очередь онкологических, иммунных и гематологических. Именно благодаря желанию ученых помочь пациентам с редкими заболеваниями, изучить эти болезни, белок в мире появились многие патогенетические препараты — таргетные лекарства. Это искусственно синтезированное химическое соединение, которое разрабатывается для воздействия на конкретную «мишень». Изучив ген, ученые видят, что он сломан и синтезируют путем генной инженерии вещество, которое будет способно заблокировать этот ген или его продукт — белок. Тем самым препарат нарушает патологический процесс, то есть механизм развития заболевания.
Таргетные препараты оказались очень востребованы при других болезнях, например, системных или ревматических болезнях, таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и системная склеродермия, воспалительные заболевания кишечника, при различных видах онкологических заболеваний (лейкозы, лимфомы, рак молочной железы, рак кишечника). Против них широко используются таргетные препараты, которые программируют опухолевую клетку на гибель. Их преимущество состоит в том, что они воздействуют на конкретную клетку, а не поражают другие здоровые (как, например, действует химиотерапия). Специалисты считают, что это один из перспективных векторов развития всей медицины.
Как пример можно привести препарат «Канакинумаб». В 2009 году он был впервые разрешен для лечения криопирин-ассоциированного периодического синдрома — орфанного аутовоспалительного заболевания, которое поражает кожу, суставы, центральную нервную систему и глаза. В 2015 году в мире было всего 136 таких пациентов. Однако опыт использования «Канакинумаба» привел к тому, что этот препарат постепенно стали использовать для лечения других аутовоспалительных синдромов, а с 2020 года стали применять для лечения подагрического и ревматоидного артритов, которые считаются достаточно распространенными заболеваниями.
Такая группа заболеваний, как первичные иммунодефицитные синдромы, может стать одной из самых крупных и показательных с точки зрения науки и обывателя. Все иммунодефицитные заболевания относятся к орфанным: они очень редкие и их очень много — более 300. Поставить окончательный диагноз пациенту стало возможным только с помощью секвенирования, которое позволяет найти конкретный дефект на генном уровне. А для лечения, в зависимости от выявленного дефекта, используются те самые таргетные препараты, который воздействуют на сам ген или его «продукт», то есть неправильный белок, который этот ген синтезирует.
Также для лечения редких заболеваний за последнее десятилетие были разработаны такие технологии, как редактирование генома и РНК-интерференции. Это уже следующий после таргетных препаратов этап развития науки и медицины. Уникальные технологии позволяют исправлять дефектный, то есть неправильно работающий ген и восстанавливать его адекватную работу. Теперь это два наиболее перспективных и исключительно эффективных метода для лечения других заболеваний, где причиной болезни также стала поломка гена, — наследственные, онкологические, онкогематологические и иммунные.
Например, в 2017 году было успешно проведено редактирование генома человека, страдающего мукополисахаридозом II типа (синдром Хантера, один на 100 000 человек). Это наследственное заболевание, при котором происходит нарушение обмена веществ из-за отсутствия специального фермента, когда мукополисахариды откладываются внутри тела, оказывая негативное влияние на все органы. Прогнозы при тяжелом течении этого заболевания крайне неблагоприятные. Средняя продолжительность жизни пациентов до недавнего времени была не больше 10–13 лет. Безусловно, редактирование генома внутри человека — сегодня одна из самых дорогих процедур, которая стоит более $400 000, или около 30 млн рублей. Однако, видя ее эффективность, ученые всего мира разрабатывают варианты и проводят исследования, чтобы начать использовать эту уникальную технологию для других видов заболеваний в онкологии и иммунологии.
Так, успехи в диагностике и лечении орфанных заболеваний позволяют развиваться фундаментальной и прикладной медицинской науке в целом. А это значит, что помощь приходит не только людям с редким заболеванием, обеспечив им высокое качество жизни и даже излечение, но и пациентам со многими нередкими заболеваниями. В этом случае затраты на создание новых медицинских технологий для пациентов с орфанными заболеваниями выглядят не такими уж и большими.