Как Елена Младова дает женщинам с онкологией шанс на рождение детей в будущем

Елена Младова — главный врач и генеральный директор клиники Remedi, репродуктолог, член Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE). Она одна из первых внедрила в России метод заморозки яйцеклеток, а также сохранения фертильности у пациентов с онкозаболеваниями.

Стать врачом она захотела в 10 классе, окончила факультет фундаментальной медицины МГУ, затем пошла в ординатуру по направлению гинекологии — «хотелось участвовать в появлении ребенка на свет»; дополнительно проходила обучение по протоколам ЭКО.

В 2008 году Младова возглавила отделение бесплодия клиники «Мать и дитя». В 2012-м она стала директором компании «Мать и дитя»: обучала новых врачей, открывала новые клиники. А затем решила открыть собственную — так в 2017-м появилась клиника репродуктивного здоровья Remedi. Forbes Woman поговорил с Еленой Младовой об особенностях разных видов ЭКО и о том, как современная медицина позволяет сохранять фертильность женщинам с онкологическими заболеваниями.

— Когда в вашей клинике стали работать с онкобольными пациентками?

— В 2005−2006 годах появились первые клинические результаты ультрабыстрого замораживания яйцеклеток. Благодаря быстрому охлаждению в клетке не успевают сформироваться кристаллы льда, поэтому клетка не повреждается, после чего ее можно разморозить и легко использовать. Я познакомилась с этой темой в 2010 году. Тогда я была в среде профессионалов, которые в России внедряли технологию ультрабыстрой заморозки яйцеклеток. Я поняла, что это работает и эмбриологи прекрасно отработали технологию. Раз уж появилась возможность замораживать яйцеклетки, появилась и возможность помогать пациентам с онкологическими заболеваниями.

Тогда же, в 2010 году, ко мне обратилась доктор Людмила Ивановна Папуша, которая сейчас работает в Центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева. Она долго искала способ, как помочь молодым женщинам, перенесшим различные заболевания, такие как рак или лейкоз, заморозить яйцеклетки. Ей посоветовали обратиться ко мне. Так я, еще работая в компании «Мать и дитя», начала помогать замораживать яйцеклетки онкобольным пациенткам. 

Когда мы уже создали Remedi, стали активно сотрудничать с онкологическими клиниками. В результате в 2022 году Департамент здравоохранения Москвы предложил профинансировать заморозку яйцеклеток для онкопациенток. В 2023-м мы получили грант. Он подразумевает трехстороннее сотрудничество: 52-й городской клинической больницы Москвы, Первой онкологической больницы имени Юдина и нас. Наше трехстороннее сотрудничество привело к тому, что пациентов из этих клиник отправляют к нашему репродуктологу после консультации онколога. И мы проводим сохранение репродуктивного материала за счет средств гранта. При этом, конечно, мы иногда по этому гранту работаем с пациентами из других лечебных учреждений, если они подходят под критерии гранта.

— Какие это критерии?

— У пациенток должен быть хороший прогноз по заболеванию, они должны иметь хороший запас яйцеклеток и им должно быть меньше 38 лет. Чтобы получить помощь полностью бесплатно, девушка должна иметь постоянную московскую прописку. Если пациентка иногородняя и у нее нет возможности эту помощь получить по гранту, она может получить ее за счет собственных средств. 

К нам и до гранта обращались девушки с онкологическими заболеваниями. Мы таким пациентам всегда идем навстречу и предоставляем скидку 20%. Но я считаю, что эта помощь должна быть приближена к месту проживания пациентов. А так у нас одна процедура заморозки яйцеклеток стоит 170 000 рублей, включая стоимость всех необходимых гормональных препаратов.

— Чем отличается заморозка яйцеклеток у обычных пациентов от заморозки у онкопациенток?

— Перед заморозкой яйцеклеток пациентка, которая не болеет раком, должна сделать обследования и прийти на прием к врачу на второй день цикла. Врач ей назначает гормональную стимуляцию. Обычно благодаря стимуляции можно получить 10–15 яйцеклеток. Она длится около 10 дней, и дальше в среднем на 14-й день цикла мы извлекаем яйцеклетки и оцениваем их зрелость и возможность их заморозить. 

Для пациентов с онкологическими заболеваниями есть некие модификации стимуляции. Например, если у женщины рак молочной железы, то используется не стандартная стимуляция, а специальные антиэстрогенные препараты (противоопухолевые гормональные средства. — Forbes Woman), чтобы защитить ткань молочной железы от дополнительного гормонального воздействия, которое возникает в ходе стимуляции. 

Для онкопациентов также важно провести эту заморозку быстро. Если, например, пациентка просто планирует заморозить яйцеклетки, она может выбрать, когда ей это сделать. Пациент, столкнувшийся с онкологическими заболеваниями, должен сделать заморозку как можно быстрее, поскольку обычно мало времени перед началом химиотерапии. Поэтому пациентам с онкологическими заболеваниями стимуляция роста фолликулов начинается в любой день. Пациентка пришла, и мы буквально тут же ее берем и начинаем стимулировать. 

— При онкологическом заболевании лучевая терапия может приводить к бесплодию, многие препараты приводят к преждевременному климаксу, а из-за гормональной терапии может нарушаться менструальный цикл. На каком этапе лечения от рака лучше всего замораживать яйцеклетки?

— Как можно раньше. Самое правильное — в момент установления диагноза и до начала лечения. 

— Ваша клиника также проводит исследования по поводу фертильности онкопациенток. Удалось ли добиться каких-то результатов в рамках этих исследований?

— Мы в целом проводим целый ряд исследований не только по поводу фертильности. Исследование по поводу фертильности пациентов идет в рамках того же гранта. Мы оцениваем, как изменится функция яичников у женщин, перенесших химиотерапию на протяжении длительного времени. Пока получены предварительные данные, и о каких-то итогах говорить рано. Но результатом исследования станет понимание того, как в результате химиотерапии у пациенток изменяется менструальная функция, восстановится ли она в следующий период. То есть мы поймем, как лучше прогнозировать репродуктивное здоровье у больных раком. 

— Что важно учитывать женщине с раком, прежде чем замораживать яйцеклетки? 

— Я считаю, что каждой пациентке моложе 40 лет нужно обязательно получить консультацию репродуктолога. Если мы скажем женщине, что у нее рак и что она должна учитывать то-то и то-то, ни одна пациентка ничего учитывать не будет, потому что она напугана, не знает, что будет дальше. При консультации наших онкопациентов мы видим, что они сосредоточены на основных вопросах: сколько я буду жить, что будет со мной, как я буду переносить это лечение. Поэтому часто пациенты даже не могут подумать о каких-то репродуктивных планах. Но все-таки мы считаем, что правильно обратиться к репродуктологу. Беседа с репродуктологом позволяет даже несколько успокоиться. 

Далеко не все согласятся на сохранение фертильности. Нам одна пациентка сказала, что у нее уже есть ребенок и что ей важнее начать лечение побыстрее, чтобы у ее дочери была мама. Но сама беседа с репродуктологом, мне кажется, снимает стресс пациентов и немного прибавляет им уверенности в будущем.

— Зависит ли процесс заморозки яйцеклеток от возраста женщины при онкозаболевании?

— Конечно. Эффективность этих программ зависит от двух факторов. Первое — сколько лет женщине, второе — какой у нее овариальный резерв. Если врачи провели женщине заморозку яйцеклеток до 35 лет, то эта заморозка будет наиболее эффективной. Мы сравнивали пациентов с онкологическими заболеваниями и наших среднестатистических пациентов, кто замораживает яйцеклетки по социальным показателям (когда нет партнера или когда женщина не хочет рожать по карьерным соображениям). Пациенткам, которые болеют раком, в среднем 27 лет. Поэтому мы получаем больше яйцеклеток и шансов получить рождение ребенка из этих замороженных яйцеклеток у онкобольных. Пациенткам, которые замораживают яйцеклетки по социальным соображениям, в среднем 35 и больше. У них мы получаем меньше яйцеклеток. К тому же после 35 лет в яйцеклетках увеличивается вероятность хромосомной ошибки, и дальше мы можем просто получать эмбрионы, которые никогда не дадут рождение ребенка. Чем лучше овариальный резерв, тем лучше будет эффект.

— Вы также помогаете женщинам и с другими диагнозами иметь детей. Какие еще заболевания сильно влияют на фертильность? Как можно помочь?

— Есть тяжелое хроническое гинекологическое заболевание, которое напрямую связано с бесплодием, — эндометриоз (разрастание ткани, по своим биологическим свойствам очень похожей на внутренний слизистый слой матки. — Forbes Woman). Пациентки с эндометриозом часто сталкиваются с бесплодием. Им мы помогаем на каждом этапе их жизни. 

Есть пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями, например с ревматоидным артритом (системное аутоиммунное заболевание, затрагивающее различные системы организма, но чаще всего поражающее суставы. — Forbes Woman) или с тяжелыми формами наследственных анемий. Есть хронические заболевания, которые так или иначе негативный оказывают эффект на состояние репродуктивной сферы. Такие пациенты тоже могут обращаться к репродуктологу для составления индивидуального плана беременности.

— С какими репродуктивными трудностями чаще всего сталкиваются женщины в России?

— Первая проблема — неравный доступ. К сожалению, не у всех пациентов есть средства на качественное лечение репродуктивного здоровья. В последнее время, конечно растет количество процедур за счет обязательного медицинского страхования, но оно не покрывает все лечение. К тому же в некоторых регионах пациентам приходится долго ждать квот, теряется время, а за собственные средства некоторые не могут себе позволить сделать процедуру. 

Вторая проблема — низкое качество первичной информации о возможностях лечения. До сих пор наши пациенты годами ходят к специалистам и получают недостоверную информацию. Обычно женщина обращается к нужному специалисту, например к тому же репродуктологу, только спустя шесть лет с того момента, как она осознала, что у нее есть проблемы по гинекологии. Мы это видим постоянно. 

— Почему так происходит?

— Пациентка чаще всего идет к обычному акушеру-гинекологу. К сожалению, до сих пор некоторые акушеры-гинекологи пытаются лечить консервативно, когда нужны более современные технологии и ЭКО. Пациента лечат методами, которые не увеличивают шанс забеременеть. Когда формат такого лечения исчерпан, пациентка идет лечиться пиявками и другими средствами народной медицины вместо того, чтобы сделать ЭКО из-за каких-то страхов и предубеждений. 

Бывает, пациентка прошла через все консервативные методы, традиционную медицину, но ничего не помогло, потому что есть еще мужской фактор бесплодия. У мужчины могут быть плохие сперматозоиды. Муж начинает лечиться, но, если женщине уже 40 лет, лечить мужа бессмысленно. Нужно бежать делать ЭКО.

— Вы заговорили о предубеждениях по поводу ЭКО. Из-за каких стереотипов женщины боятся делать экстракорпоральное оплодотворение?

— Главный стереотип — если сделать ЭКО, то будет рак. Это я слышу почти на каждом приеме. Есть исследования, которые показали, что ЭКО не приводит к увеличению риска онкологических заболеваний. Более того, я своим пациентам объясняю, что если онкологи нам разрешают стимулировать женщин, у которых рак молочной железы, то что говорить о пациентке без рака? 

Еще одно предубеждение — после ЭКО ребенок родится больным. Здесь была проделана большая работа. Если раньше женщине подсаживали по два-три, а иногда и по четыре эмбриона, в результате рождались несколько детей, и некоторые из них действительно могли иметь проблемы со здоровьем, то благодаря современным технологиям мы можем выбрать лучший эмбрион. У нас на 220 родов в год в среднем только четыре случая родов двойней. Дети могут родиться с особенностями здоровья и после естественного зачатия.

 — А есть какие-то стереотипы о заморозке яйцеклеток?

— Некоторые пациентки считают, что заморозка яйцеклетки — гарантия от бесплодия в будущем. Это не совсем так. Чтобы не было бесплодия после заморозки, яйцеклеток должно быть много и они должны быть заморожены в молодом возрасте. 

Стереотипов, препятствующих заморозке яйцеклеток, нет. Наоборот, женщины активно продвигают эту тему. Допустим, когда приходят пациентки и говорят, что хотят заморозить яйцеклетки, никто не спрашивает, будет ли от этого рак. Мне даже кажется, что спрос на заморозку яйцеклеток растет в геометрической прогрессии. Многие женщины предпочитают рожать в более зрелом возрасте. 

— Что важно знать каждой женщине, чтобы не было проблем с фертильностью?

— Важно понимать, что в большинстве случаев натуральное зачатие возможно, пока женщине не исполнилось 43–44 года. При этом после 30 лет у любой женщины, независимо от ее образа жизни и здоровья, возможность иметь детей снижается неуклонно. Самый фертильный возраст у женщины от 20 до 30 лет. 

Важно еще понимать индивидуальный запас овариального резерва. У всех женщин он разный. В зависимости от того, насколько этот резерв большой, женщина может родить до 35 из-за преждевременной недостаточности яичников или до 43-45. Чтобы узнать овариальный резерв, нужно сдать анализ на антимюллеров гормон.

Сейчас, например, была инициатива от Департамента здравоохранения всем женщинам измерить уровень антимюллерова гормона. В инициативе было сказано, что это тест на фертильность. Но это тест на количество яйцеклеток, до какого возраста женщина сможет иметь детей, а фертильность — это другое. 

— Сложно ли было открыть собственную клинику? 

— Я и еще два моих партнера открывали эту клинику на кредитные деньги. Общий бюджет проекта составил 112 млн рублей, из них 30% нашего финансирования и 70% — кредит Сбербанка. Это был стартап. И Сбербанк говорил, что дает деньги «под ваше имя».

Мы сняли помещение, в котором не было никакого ремонта. Мы сами все проектировали, закупали оборудование. Были некоторые бюрократические сложности на этапе взаимодействия с органами государственной власти — например, нам нужна была регистрация договора аренды, — но мы все это преодолели. 

Трудно еще, конечно, было найти медицинскую команду. Сейчас, когда клиника уже завоевала репутацию и нас многие знают, к нам люди сами приходят и просятся на работу. Но тогда врачам, которых мы приглашали, нужно было поверить, что мы те, с кем будет результат. Врачи — очень консервативное сообщество, и они не любят менять работу. 

Когда меня спрашивают, не хочу ли я третьего ребенка, я говорю, что мой третий ребенок — моя клиника. 

— Как вы заслужили доверие у врачей? 

— Мы с самого начала всем предоставляли хорошие кабинеты, эмбриологическую лабораторию и другое необходимое оснащение и оборудование. Кроме того, в коммерческой медицине врачу могут ставить финансовые KPI — мы так никогда не делаем. Мы никогда не экономим на расходных средствах. Не составляем график работы в угоду руководителю. В самом начале у нас было 19 врачей, а сейчас — 52 специалиста. 

— Когда клиника начала приносить доход?

— Наше кредитное финансирование было рассчитано на пять лет, но мы его закрыли на полгода раньше и сейчас себя чувствуем очень устойчиво. Несмотря на то, что мы открылись в ноябре 2017 года и только вышли на загрузку в 65−70%, как случился ковид, а затем «спецоперация»*, каждый год мы показываем двузначный рост по объему выручки и чувствуем себя очень хорошо. В этом году наша выручка будет около 400 млн рублей.

— Как о вас узнавали пациенты?

— В основном через сарафанное радио. Но у меня уже были пациенты, которые мне доверяли. Когда я решалась на этот проект, понимала, что только те пациенты, которые придут со мной, уже закроют базовые затраты клиники: арендную плату и месячную оплату персонала. Мы с самого начала не рассчитывали на быстрый рост потока пациентов, но понимали, что каждая родившая пациентка приведет к нам следующих. Родившиеся дети — более важный результат, чем окупаемость. Сейчас мы делаем около 1000 пункций фолликулов и 600 переносов размороженных эмбрионов в год.

— В нашем обществе, согласно опросам, распространено отношение к материнству как к важной части жизни женщины. Оно часто выражается в репродуктивном давлении: «часики тикают», «родила не сама». Как это влияет на женщину, которая имеет проблемы с фертильностью? 

— Я не думаю, что давление помогает. Оно может вызывать только раздражение. Давление не приведет к тому, что женщина захочет рожать. 

У меня двое детей. Я прекрасно помню, как возникало ощущение, что я хочу ребенка. Ребенок все-таки должен рождаться благодаря искреннему желанию. Принудить к материнству нельзя. Тем более материнство отнимает колоссальный ресурс у женщин. Возможность репродуктивного выбора — это всегда хорошо и очень важно. К тому же женщины всегда более уязвимы, чем мужчины, женщин надо, конечно, поддерживать.

Но я считаю, что нужно говорить о том, что, к сожалению, возможность стать матерью зависит от возраста женщины. Если женщина занимает активную социальную позицию, хочет управлять своей жизнью и не собирается рожать прямо сейчас, то ей все-таки об этом нужно позаботиться. 

Про всех победительниц и финалисток премии вы можете прочитать на сайте Forbes по хэштегу Forbes Woman Mercury Awards.

*Согласно требованию Роскомнадзора, при подготовке материалов о специальной операции на востоке Украины все российские СМИ обязаны пользоваться информацией только из официальных источников РФ. Мы не можем публиковать материалы, в которых проводимая операция называется «нападением», «вторжением» либо «объявлением войны», если это не прямая цитата (статья 57 ФЗ о СМИ). В случае нарушения требования со СМИ может быть взыскан штраф в размере 5 млн рублей, также может последовать блокировка издания.