Что такое женская стерилизация и почему в России растет запрос на эту процедуру

Женская стерилизация, или перевязка маточных труб, — самый популярный способ контрацепции в мире: почти 23% женщин (219 млн) использовали его в 2020 году. На втором месте — мужские презервативы (22% женщин просят мужчин-партнеров воспользоваться ими), на третьем (17%) — внутриматочная спираль, на четвертом (16%) — комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Мужская стерилизация — один из наименее распространенных способов контрацепции, на его долю приходится лишь 2%. 

При этом половина операций женской стерилизации была проведена в Индии, 26% — в странах Латинской Америки и Карибского бассейна. В развитых странах женщины предпочитают обратимые средства контрацепции. Однако если государство вводит запрет на аборты, то спрос на стерилизацию повышается. Так было, например, в штате Арканзас и других американских штатах, где в 2022 году запретили аборты после отмены решения по делу «Роу против Уэйда». Спрос на мужскую стерилизацию тогда тоже вырос. 

«В России стерилизация никогда не была популярным методом контрацепции, — говорит гинеколог «Клиники Фомина» Оксана Богдашевская. — Чаще всего выполнить «перевязку труб» предлагали в роддоме многорожавшим женщинам с высоким риском перинатальных осложнений. Думаю, что не столько из-за заботы о женщине, сколько из инстинкта самосохранения — акушеры всю жизнь работают со страхом потерять женщину в родах. В своей практике запрос на проведение добровольной стерилизации я встречаю раз в несколько лет, а таких пациенток вижу не чаще чем один-два раза в год. Возможно, это связано с тем, что в социально благополучных группах женщины чаще выбирают обратимые способы контрацепции». 

В 2022 году Росстат зафиксировал рекордное за 16 лет число операций по стерилизации женщин: врачи провели около 15 000 таких операций пациенткам в возрасте от 15 до 49 лет. До этого показатели были выше только в 2006 году: тогда в России провели 17 000 операций по стерилизации. Некоторые эксперты связывают такие цифры с ростом информированности россиянок о процедуре и ее последствиях. 

Как проводится операция

В России операцию по стерилизации разрешено выполнять женщинам и мужчинам по достижении 35 лет или при наличии у них не менее двух детей. Это закреплено в статье 57 Федерального закона 323 «Об основах охраны здоровья граждан». Исключением являются случаи, когда стерилизацию выполняют по медицинским показаниям, например при лейкозе, разрыве матки, шизофрении. 

Операцию можно сделать по ОМС, но нужно быть готовым к тому, что ее проведения придется добиваться. Врачи могут отговаривать, требовать, чтобы соблюдались сразу два условия (возраст старше 35 лет и наличие двоих детей; на самом деле достаточно одного), не выдавать направление. Медицинский адвокат Юлия Казанцева поясняет, как должны предоставлять такую услугу, — понадобится письменное заявление и информированное добровольное согласие на стерилизацию: «Пациент обращается к терапевту по месту жительства; женщина может обратиться и в женскую консультацию к лечащему гинекологу, где пишет заявление о своем желании сделать стерилизацию. Врач дает направление либо сначала к узкому специалисту (например, хирургу), либо сразу на консультацию к врачу при стационаре. Так как такие манипуляции происходят только в операционной, то это будет либо хирургическое отделение, либо отделении гинекологии (у мужчин операция может быть проведена и на амбулаторном этапе, но в операционной)». 

Перед операцией врач должен провести беседу с каждым пациентом, ставя ее или его в известность о необратимости стерилизации и наличии альтернативных методов долгосрочной контрацепции, добавляет Казанцева. Возможно и проведение врачебных комиссий — это решается на индивидуальной основе с учетом рисков и сопутствующих заболеваний. «На данный момент не существует такого заболевания, при котором стерилизация была бы абсолютно противопоказана, хотя некоторые состояния или обстоятельства могут требовать мер предосторожности. Об этом говорится в «Национальных медицинских критериях приемлемости методов контрацепции», — указывает юрист.

Женская стерилизация — это хирургическое блокирование проходимости маточных труб или их удаление. В результате сперматозоид физически не может добраться до яйцеклетки и оплодотворить ее там. При этом яичники по-прежнему производят яйцеклетки, но они естественным образом рассасываются в брюшной полости.

Оксана Богдашевская объясняет, что обычно операцию проводят с помощью лапароскопа через несколько проколов передней стенки живота. Маточные трубы уже давно не «перевязывают», потому что существует риск соскальзывая швов и спонтанного восстановления проходимости маточных труб. Современные лапароскопические методы подразумевают размещение зажимов или колец на трубах, электрохирургическое разрезание труб или сальпингэктомию — полное удаление маточных труб. «Операция технически не сложная, но имеет риски осложнений, характерных для любого оперативного вмешательства под общим обезболиванием», — отмечает врач. 

Операцию можно провести сразу после родов, и многие женщины предпочитают делать ее в рамках процедуры кесарева сечения.

Многие женщины опасаются, что после стерилизации быстро наступит климакс. Это не так, говорит Оксана Богдашевская. Исследования уровня гормонов и резерва яичников не показали никаких существенных изменений у женщин после стерилизации. Яичники в процессе операции не удаляют и не травмируют.

Неправда и то, что после стерилизации снижается либидо. Половое влечение остается неизменным, а у некоторых женщин повышается. Однако исследователи отмечают, что сожаление о сделанном выборе является единственным фактором, который, по-видимому, может приводить к снижению сексуального интереса и удовольствия. 

Радикальное, но не 100%-ное решение

Несмотря на совершенствование хирургической техники, женская стерилизация не дает абсолютной гарантии. Эффективность метода контрацепции оценивают, подсчитывая число незапланированных беременностей, наступающих во время его использования. Один из наиболее достоверных способов такой оценки — индекс Перля, который показывает число зачатий в течение одного года у 100 женщин. Чем индекс Перля ниже, тем надежней метод контрацепции. Индекс Перля женской стерилизации составляет 0,5. Для сравнения: индекс Перля внутриматочной спирали — 0,5, КОК и других противозачаточных таблеток — 0,3, презервативов — 2. 

Американский колледж акушеров и гинекологов пишет, что, в зависимости от способа перекрытия маточных труб, частота наступления беременности в течение 10 лет после процедуры колеблется от 18 до 37 раз на 1000 женщин. 

Если женщина все же забеременеет после стерилизации, существует повышенный риск того, что это будет внематочная беременность. По данным Совместного обзора стерилизации (CREST) в США, одна из трех беременностей, которые произошли после хирургической стерилизации, оказалась внематочной. Примерно такой же риск связан с использованием гормональной внутриматочной спирали.

По результатам опроса более 1500 женщин, перенесших операцию постоянной контрацепции, примерно 10% пожалели о своем выборе (12,6% для женщин, прошедших стерилизацию в возрасте 21-30 лет, и 6,7% для женщин, прошедших стерилизацию в возрасте старше 30 лет). Впоследствии они перенесли операцию по восстановлению фертильности или обращались за консультациями по поводу проведения реконструкции. 

Отменить стерилизацию возможно, но это сложно и не всегда успешно. К тому же «развязка» маточных труб увеличивает риск внематочной беременности, Систематический обзор 2017 года показал, что после восстановления проходимости маточных труб успешная беременность наступает в 42–69% случаев. 

«Самый частый миф, связанный со стерилизацией — «завяжу, потом развяжу», — говорит Оксана Богдашевская. — Это так не работает. Стерилизация относится к окончательным и необратимым методам контрацепции».

Попытаться, конечно, можно. Но реанастомоз маточных труб — сложное вмешательство, эффективность которого зависит от возраста пациентки (чем моложе, тем эффективнее), вида проведенной операции (если трубы удалили, ничего не выйдет) и длины оставшихся труб (чем длиннее, тем больше шансов), рассказывает врач. «Хорошей, и часто более бюджетной альтернативой для передумавших, является ЭКО», — отмечает Богдашевская. После 37 лет реанастомоз уже не рекомендуют, ЭКО будет эффективнее. 

«Я могу предложить стерилизацию в качестве метода постоянной контрацепции женщинам, которые достигли желанного количества детей в семье, — резюмирует Богдашевская. — Альтернативой будут методы долгосрочной обратимой контрацепции: контрацептивный имплантат (нужно менять каждые три года) или внутриматочные гормональные и негормональные контрацептивы (нужно менять каждые пять лет)».

По словам врача, выбор между различными методами делает пациент, это вопрос предпочтения, личных приоритетов и жизненных ситуаций. «Независимо от выбора женщины, врачу следует уважать ее желание», — убеждена Богдашевская.

Мужской вопрос

В январе депутат Госдумы Виталий Милонов предложил сделать проведение добровольной стерилизации женщин возможной только по медицинским показаниям, связанным с угрозой жизни, а мужскую — запретить полностью. По его мнению, такое решение могло бы способствовать решению демографической проблемы. 

Однако вряд ли даже при рекордной востребованности операции ее запрет привел бы к значимому росту рождаемости. 15 000 пациенток, сделавших стерилизацию в 2022 году — это всего 0,4% от женщин в возрасте от 15 до 44 лет. Для сравнения: внутриматочную спираль использовали 7,3% (2,5 млн), гормональную контрацепцию — 11,2% (3,8 млн).

Что касается мужской стерилизации, то вазэктомия, как отмечает Оксана Богдашевская, гораздо безопаснее, дешевле и не требует общего обезболивания. Кроме того, это самый надежный способ контрацепции, его индекс Перля составляет всего 0,1. 

Если мужчина рассматривает для себя возможность завести детей в будущем, он может сохранить свою сперму перед вазэктомией. Не только потому, что операция обратной вазэктомии стоит дорого и не всегда успешна, но и потому, что заморозка позволяет сохранить качество спермы, которое снижается с возрастом. 

Однако при всех своих преимуществах вазэктомия наименее популярна — в 2022 году было сделано всего порядка 800 операций. 

Профессор урологии и репродуктивной медицины Гарри Фиш из Нью-Йорка считает мужскую вазэктомию непопулярной по нескольким причинам. Одна из них — страх мужчин перед процедурой. «Когда игла приближается к мошонке, многие мужчины испытывают психологический дискомфорт, тошноту или даже обмороки», — говорит он. 

Другая причина, по его словам, заключается в отсутствии полового воспитания. Это объясняет удивление некоторых мужчин, когда они обнаруживают, что вазэктомия не означает отсутствие эякуляции. Сперматозоиды составляют лишь 2–5% объема эякулята. Другие заблуждения относительно вазэктомии заключаются в том, что она может увеличить риск рака простаты (это не так), снизит концентрацию тестостерона (нет), остановит выработку спермы (она просто блокирует ее). 

Но основной причиной непопулярности вазэктомии Фиш считает системный патриархат, который делает репродуктивные права мужчин важнее женских. Контроль над рождаемостью остается женским делом, ведь именно они рискуют забеременеть.