Почему женщины в России умирают от рака шейки матки, хотя есть эффективная вакцина
Рак шейки матки (РШМ) — четвертый по распространенности рак у женщин во всем мире. В 2018 году в журнале Cancer Epidemiology вышла статья, что смертность от рака шейки матки в России не просто выросла, а превратилась у молодых женщин в одну из основных причин смерти и главную среди всех онкологических заболеваний. Этот рост продолжается до сих пор: в 2000 году было выявлено 12 342 случая, в 2010-м — 14 719, в 2021-м — 15 364. В группе женщин до 40 лет рост составил более 64%, а в группе моложе 29 лет — 150%. Почти каждый второй случай привел к смерти.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Пирогова Карина Бондаренко в своей практике не только не видит снижения заболеваемости предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ, но и наблюдает «омоложение» болезни. «К огромному сожалению, в то время как страны Западной Европы, США, Австралия уже более 10 лет вакцинируют подростков от ВПЧ и рапортуют о снижении ВПЧ-ассоциированных заболеваний в популяции, в российской реальной клинической практике мы видим прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от управляемой болезни. Инвестировать в профилактику и реабилитацию у нас традиционно непопулярная стратегия как со стороны органов здравоохранения, так и со стороны самих граждан», — говорит Бондаренко.
Вирус, вызывающий рак
Ноль: именно столько случаев инвазивного рака шейки матки (РШМ) было выявлено в Шотландии в ходе скрининга женщин, родившихся между 1988 и 1996 годом и получивших хотя бы одну дозу прививки от вируса папилломы человека (ВПЧ) в возрасте до 14 лет.
В 2008 году Нобелевский комитет присудил премию по физиологии и медицине ученому Харальду цур Хаузену из Германского центра исследования рака в Гейдельберге. Он посвятил более 20 лет изучению причин возникновения РШМ и доказал, что именно ВПЧ определенных типов в большинстве случаев приводит к раку шейки матки. Благодаря ему создали прививки от ВПЧ, которые предотвращают развитие РШМ и других онкологических заболеваний.
ВПЧ делятся на неопасные низкоонкогенные типы и высокоонкогенные. Последние могут привести к раку — их примерно 15 типов. Такие вирусы могут жить в организме годами, не давать каких-либо симптомов, а для их обнаружения надо делать специальные тесты.
Самым распространенным и опасным считают ВПЧ 16-го типа. Этот, а еще 18-й тип ВПЧ, вызывает 70% случаев рака шейки матки. ВПЧ типов 31, 33, 45, 52 и 58 ответственны за еще 19%. Хорошая новость в том, что большинство инфекций, вызванных ВПЧ, в том числе онкогенными типами, проходят сами в течение двух лет.
Лучшая защита от рака шейки матки — прививка от ВПЧ
Самое надежное средство против рака шейки матки — полноценно проведенный до начала половой жизни курс вакцинации от ВПЧ. Именно этот вирус вызывает дисплазию шейки матки, которая без диагностики и лечения превращается в рак шейки матки (РШМ). 99% случаев РШМ связаны с инфицированием ВПЧ — распространенным вирусом, передающимся половым путем.
Опрос среди пациенток женских консультаций и детских поликлиник Санкт-Петербурга показал, что только 55% женщин в курсе того, что существует вакцина от РШМ. Половина опрошенных сомневаются в безопасности прививок, а 5% и вовсе считают их опасными. 18% опрошенных указали, что профилактики нет, а 9% — что нужно принимать противовирусные препараты. На самом деле ВПЧ нельзя вылечить таблетками, суппозиториями или капельницами: его либо наблюдают, либо проводят оперативное лечение.
Врач-фармаколог Юрий Киселев в своем Telegram-канале пишет, что проблема не только в неосведомленности пациентов, но и в позиции врачей: «Врачи (!) пишут «неизвестно, как еще это отразится на…», «ну если хотите своим детям бесплодие, то…» и так далее.
«Основное препятствие для широкого охвата вакцинацией от ВПЧ — незнание и распространенные лжефакты: что прививка вызывает бесплодие, аутизм, что это массовая чипизация/опыты, что она приведет к раннему половому дебюту, — комментирует акушер-гинеколог DocMed Ирина Кожарина. — Нет, вакцинация только профилактирует рак шейки матки, из побочных эффектов может встречаться локальное уплотнение и боль, повышение температуры. Часто переносится без каких-либо неприятных симптомов».
ВОЗ рекомендует к 2030 году привить от ВПЧ не менее 90% девочек в возрасте до 15 лет. Это, наряду со скринингом и ранним лечением, должно сократить количество новых случаев РШМ на 42% к 2045 году и предупредить 14 млн смертей к 2070 году.
Два года назад ВОЗ заявила, что даже одна доза вакцины от ВПЧ обеспечивает надежную защиту от рака шейки матки. Биолог, директор АНО по развитию и поддержке вакцинопрофилактики «Коллективный иммунитет» Антонина Обласова считает новость очень важной, поскольку одну дозу вакцины могут позволить включить в программы вакцинации даже бедные страны. Она также напоминает о контрацепции и регулярном скрининге, ведь вакцина защищает не от всех, а от наиболее опасных и распространенных видов ВПЧ.
Как сделать прививку в России
В России вакцинация против ВПЧ не включена в Национальный календарь прививок. Сделать прививку можно платно в частных клиниках: одна доза стоит от 10 000 рублей, минимум нужно две, в некоторых случаях — три.
В нашей стране действуют региональные программы вакцинации против ВПЧ, но не везде они работают эффективно. За бесплатную прививку иногда приходится бороться. На сайте АНО по развитию и поддержке вакцинопрофилактики «Коллективный иммунитет» есть подробная инструкция, как добиться бесплатной вакцины в некоторых субъектах России (проще всего с этим в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах).
«К сожалению, нередко оказывается, что о наличии вакцины сам медперсонал узнает от осведомленного пациента, поначалу нередко утверждая, что подобных вакцин у них нет, никогда не было и не будет», — пишет на сайте «Коллективного иммунитета» Елена Савинова.
В России зарегистрировано две вакцины против ВПЧ: «Гардасил» и «Церварикс». «Церварикс» защищает от 16-го и 18-го типов ВПЧ, которые вызывают большинство случаев рака шейки матки. «Гардасил» — от 16-го и 18-го типа, но также и от 6-го и 11-го.
Привить ребенка от ВПЧ лучше всего в возрасте от девяти до 14 лет. После начала половой жизни прививка уже не так эффективна. Однако в некоторых развитых странах календари предусматривают вакцинацию женщин до 25-26 лет.
Что касается вакцинирования в более старшем возрасте, то большинство взрослых женщин, получающих прививку от ВПЧ, уже встречались с несколькими штаммами вируса и перенесли инфекцию бессимптомно. Однако риск первичного или повторного инфицирования после 25 лет все равно сохраняется. Женщине, имеющей средства на платную вакцинацию и планирующей новых сексуальных партнеров, стоит обдумать возможность сделать прививку.
Акушер-гинеколог DocMed Ирина Кожарина говорит, что вакцинацию можно проводить после лечения дисплазии для снижения рецидивов цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). Результаты метаанализа 2020 года показали, что профилактическая вакцинация против ВПЧ незадолго до или после конизации — хирургического лечения дисплазии — может снизить риск рецидива.
Как «поймать» рак шейки матки
Акушер-гинеколог DocMed Ирина Кожарина объясняет, что в программу скрининга входит Пап-тест, или мазок Папаниколау (второе название — онкоцитология, цитологическое исследование шейки матки) с 21 года каждые три года. Скрининг можно начинать раньше, если сексуальный дебют был ранее 18 лет. Обследование рекомендовано всем женщинам независимо от возраста, количества половых партнеров и наличия детей. Привитых женщин это тоже касается.
После 30 лет по российским рекомендациям (после 25 лет по данным Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки) добавляется мазок методом ПЦР на высокоонкогенные типы ВПЧ, либо проводится ВПЧ-Пап-тест. Повторять его нужно каждые пять лет.
Ирина Кожарина подчеркивает, что ВПЧ нельзя выявить через кровь — клинически значимо только выявление высокоонкогенных штаммов на шейке матки путем ПЦР. По словам доктора, часто в женских консультациях тест на ВПЧ проводят только при наличии атипических клеток по результатам Пап-теста или исследуют только 16-й и 18-й типы. Анализ на ВПЧ могут и вовсе не взять — все зависит от финансирования женской консультации.
«К сожалению, в нашей стране с начала 1990-х годов организованный скрининг РШМ не проводился. Возможности стандартных методов диагностики ограничены ложноположительными и ложноотрицательными результатами — около 30% случаев инвазивного РШМ являются результатом ошибок скрининга», — отмечает главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии ФМБА России в ПФО Ольга Паузина.
Ирина Кожарина добавляет, что иногда сам мазок берут неправильно — берут только с одной точки (нужно с двух), неправильным зондом, не фиксируют взятый мазок, проводят процедуру на фоне нарушения микрофлоры.
Ученые из НМИЦ им. Кулакова считают, что необходимо «качественно изменить раннюю диагностику РШМ» и увеличить охват вакцинацией до 95%. При этом включение в нацкалендарь вакцины против ВПЧ правительство перенесло с 2024 года на 2026 год.