Пилюля свободы: как гормональная контрацепция связана с правами человека и экономикой
Гормональные контрацептивы имеют несколько форм, но в большинстве случаев работают по одинаковому принципу. Одни поставляют в организм малую дозу половых гормонов, которые подавляют овуляцию, погружая яичники в «спящий режим»: фолликулы перестают выбрасывать яйцеклетки, что делает оплодотворение невозможным. В другом виде гормональных контрацептивов содержатся гестагены — гормоны, отвечающие за цикл и беременность. Они делают слизь во влагалище более вязкой, из-за чего сперматозоидам сложнее попасть в матку. Меняется и внутренняя поверхность матки, что исключает имплантацию яйцеклетки и снижает подвижность маточных труб.
Гормональные контрацептивы могут выпускаться в виде таблеток, инъекций, пластырей, имплантов, внутриматочных колец или спиралей (последние также могут быть негормональными). По данным ВОЗ, прием гормональной контрацепции без пропусков приводит к практически нулевой вероятности беременности, при пропуске приема таблетки — к 7%, то есть его эффективность составляет 93–99,7%. Для сравнения: использование мужских презервативов эффективно на 87%, календарный метод — на 85%, прерванный половой акт — на 80%.
Как гормональная контрацепция изменила положение женщин
Оральные контрацептивы появились в США в 1960-х годах, и уже к 1965 году 41% замужних женщин в возрасте до 30 лет принимали таблетки. Однако не все могли позволить себе такую роскошь. Несовершеннолетним для доступа к контрацепции требовалось разрешение родителей. Кроме того, в некоторых штатах законы ограничивали продажу контрацептивов для незамужних женщин, о них не было никакой информации или рекламы. Эти законы отражали и социальные настроения. Они показаны, например в сериале «Minx» («Кокетка»), действие которого происходит в эту эпоху: главная героиня публикует статью о том, почему противозачаточные таблетки нужны незамужним девушкам, и это вызывает шок у читателей.
В 1972 году в большинстве штатов возраст совершеннолетия был снижен до 18 лет и оральные контрацептивы разрешили продавать незамужним женщинам. Уже в 1976 году в США 73% незамужних женщин в возрасте 18–19 лет принимали таблетки.
В СССР еще в 1970 году прошел симпозиум по гормональной контрацепции, на котором был отмечен высокий противозачаточный эффект гормональных контрацептивов. Таблетки закупали в Югославии, Венгрии и некоторых других странах, а Минздрав СССР даже поручил медицинским кафедрам акушерства и гинекологии разработать отечественные гормональные средства. Но эти планы так и не осуществились. А уже в 1974 году Министерство здравоохранения опубликовало письмо, в котором красочно описывались побочные эффекты применения оральных контрацептивов с примерами летальных исходов от приема гормональных препаратов в разных странах. Основным способом контрацепции для женщин стали внутриматочные спирали, одновременно сохранялся высокий уровень абортов.
Ситуация начала меняться, когда в 1994 году была принята федеральная целевая программа «Планирование семьи» с целью уменьшения числа абортов. Создавалась государственная служба планирования семьи, оснащенная современным оборудованием и средствами контрацепции. В рамках программы планировалось повышать информированность населения в вопросах предотвращения нежелательной беременности, в том числе за счет введения системы полового воспитания подростков. Около 40% средств программы ежегодно выделялось на закупки гормональных контрацептивов, благодаря чему многие учреждения здравоохранения могли бесплатно раздавать их социально незащищенным группам населения, например молодежи и малообеспеченным женщинам. Были организованы курсы подготовки и повышения квалификации врачей-гинекологов. Уровень абортов начал снижаться: с 70% зачатий, закончившихся абортом, в 1994 году до 30% в 2015-м.
Уже в 1967 году оральные контрацептивы использовали почти 13 млн женщин в мире, а к 1984 году их число достигло 50–80 млн. Согласно отчету ООН за 2019 год, сегодня 151 млн женщин пользуются таблетками, что составляет 16% от всех предохраняющихся женщин. Одинокие женщины используют таблетки чаще, чем замужние, — 26% против 15% соответственно.
Однако к сегодняшнему моменту надежные методы контрацепции не получили широкого распространения среди российских женщин. Согласно тому же отчету ООН, среди 48,4% предохраняющихся женщин в России только 9,7% пользуются противозачаточными таблетками. Самым популярным контрацептивом остается мужской презерватив.
Единственное масштабное исследование, посвященное репродуктивному здоровью российских женщин, было проведено в 2011 году. Его результаты также показывают, что самым популярным методом является мужской презерватив (среди замужних женщин им пользуются 26,6%, среди одиноких — 65,1%). Далее по популярности идет внутриматочная спираль (среди замужних женщин — 14,2%, среди одиноких — 0,4%) и только затем оральные контрацептивы (среди замужних женщин — 13,2%, среди одиноких — 11,1%).
На момент 2011 года, согласно исследованию, в основном российские женщины отказывались от современных методов контрацепции из-за боязни побочных эффектов, возражений мужа или партнера, а также низкой доступности современных средств.
Экономика контрацепции
В 2020 году в США медианная зарплата составляла $67 521 в год, при этом пачка оральных контрацептивов стоит $20-50, или примерно $240–600 в год, на внутриматочные кольца и спирали уходит $1000 в год — то есть в США женщина, получающая медианную зарплату, тратит на таблетки 0,4–0,9% своего ежемесячного дохода, на внутриматочные средства — 1,5%. В Германии, где треть женщин пользуются таблетками, они стоят €50–260 в год — то есть 0,2%–1% медианной зарплаты. Также высокий процент женщин, использующих оральные контрацептивы, во Франции: там таблетки обходятся в €3–10 за один цикл, то есть €36–120 евро в год — 0,17%–0,5% от медианного дохода. В Чехии, стране с самым высоким показателем распространенности контрацептивов в форме таблеток в Восточной Европе, эти лекарства обходятся примерно в €81 в год, то есть примерно в 0,8% от медианной зарплаты. Приведенные доли могут быть выше, если страховка женщины не покрывает визит к гинекологу и она должна дополнительно оплатить консультацию врача, который выпишет рецепт.
В России упаковка таблеток на месяц стоит примерно 1000-2000 рублей, внутриматочные кольца — 3000-5000 рублей (данные приведены по онлайн-аптекам). При этом медианная зарплата в России — 35 000 рублей. Для женщины, получающей медианную зарплату, гормональные контрацептивы будут обходиться примерно в 5% (таблетки) или 11% (кольца) от дохода. Еще менее доступными гормональные средства контрацепции становятся в случае, если женщина получает пособие по безработице (его максимальный размер в 2022 году составляет примерно 12 000 рублей), или пособие по уходу за ребенком до полутора лет (составляет 40% от средней зарплаты за два года, не более 31 282,82 рубля и не менее 7677,81 рубля), или вовсе не имеет собственных источников дохода.
Издание «Такие дела» в 2016 году приводило слова акушера-гинеколога, которая пересказывала свой разговор с пациенткой: «…она на меня посмотрела, как на ненормальную, и сказала: «Когда мой муж приходит со смены, ему все равно, какой у меня день цикла», а денег купить контрацепцию у нее, правда, нет, контрацепция стоит 500–700 рублей в месяц, это дорого для нее».
В некоторых странах доступ к контрацепции обеспечивается государством. Например, в Германии государственная медицинская страховка покрывает стоимость рецептурных противозачаточных средств (остается лишь аптечный сбор €5) для женщин в возрасте до 20 лет. Во Франции гормональные противозачаточные средства (в форме таблеток, спиралей, пластырей и т. д.) могут бесплатно получить женщины в возрасте до 25 лет. Бельгия, которая на 2020 год занимала первое место по сексуальному здоровью среди стран Европы, возмещает стоимость противозачаточных средств всем женщинам до 25 лет.
Недоступность контрацепции серьезно снижает возможности женщины получать образование и строить карьеру. Клаудия Голдин и Лоуренс Ф. Кац из Гарварда обнаружили, что в США в 1970-е женщины стали намного чаще по сравнению с предыдущим десятилетием поступать в университеты, одновременно повысился возраст замужества. Например, в 1970 году среди студентов юридического факультета только 10% были женщинами, а в 1980-м их количество увеличилось до 36%. Половина женщин, родившихся в 1950-е, выходили замуж до 23 лет. Среди тех, кто родился всего на семь лет позже, такая тенденция наблюдалась лишь в 30% случаев. Исследователи связали эти события с распространением оральных контрацептивов среди молодых девушек.
По словам Голдин и Каца, таблетки были революционным контрацептивным средством, потому что их было легко использовать, а главное — женщина могла абсолютно самостоятельно контролировать наступление беременности. Секс стал реже приводить к бракам «по залету», люди стали вступать в брак позже. Женщины могли теперь тратить время и деньги на учебу без маячащей перспективы бросить занятия, не доучившись, или приостановить карьерный рост из-за беременности. Одним из косвенных последствий таблетки стало также то, что от образцовых жен теперь ожидали, что до замужества они успеют получить высшее образование.
Исследователи Марта Дж. Бейли, Брэд Хершбейн и Амалия Р. Миллер пишут, что разница в годовых доходах мужчин и женщин была бы на 10% больше в 1980-е и на 30% больше в 1990-е, если бы не повсеместный доступ к противозачаточным средствам. По их словам, противозачаточные таблетки предоставили женщинам эффективный контроль над деторождением, что позволило им строить карьеры и накапливать человеческий капитал.
В 1995 году американские ученые разработали экономическую модель, которая позволила оценить влияние 15 различных методов контрацепции на социальные расходы на здравоохранение. Результаты показали, что независимо от механизма оплаты или метода контрацепции она экономит деньги. В частности, в течение пяти лет оральные контрацептивы экономили $12 879 и предотвращали 4,1 беременности на человека.
Страх и государство
В Западных странах, где доступность к гормональной контрацепции высокая, самой распространенной причиной отказа от нее является «гормонофобия» — чрезмерный страх, основанный на переоценке рисков для здоровья от приема гормональной контрацепции. «Страх таблетки» берет начало из 1960-х. Действительно, препараты I поколения, созданные в 1960-е, содержали высокое количество гормонов, что нередко приводило к осложнениям: тромбоэмболии, отекам, тошноте. Препараты II поколения содержали гестаген в том же количестве, но содержание эстрогенов в них, начиная с 1960 года до настоящего времени, уменьшилось в 5 раз. В результате этого в 4 раза снизился риск возникновения тромбозов, однако некоторые риски для здоровья оставались. Побочные эффекты от препаратов III (появились в 1980-е) и IV поколений менее вероятны, если нет противопоказаний от врача. Современные гормональные контрацептивы имеют обратимый эффект и не могут привести к бесплодию или отразиться на беременности и состоянии плода в будущем. Более того, гормональную терапию иногда используют для лечения бесплодия или перед процедурой ЭКО, потому что после отмены препарата яичники работают более активно.
Интересно, что вместе с изобретением оральной контрацепции в СМИ активно описывали возможные риски и побочные эффекты от принятия гормонов. Из-за этого фармацевтические компании не только совершенствовали состав таблетки, но и использовали ее некоторые вторичные эффекты для маркетинга. Она больше не ассоциировалась только с противозачаточными средствами, но также предлагалась, чтобы лечить акне, сократить число менструальных циклов и облегчить предменструальный синдром. Реклама обещала женщинам, что они будут чувствовать себя более комфортно, будучи свободными от ограничений менструации и гормонального дисбаланса.
В 2021 году французские исследователи подробно изучили работы, посвященные гормонофобии и выделили основные страхи и барьеры, которые останавливают женщин от приема гормональной контрацепции в западных странах. Среди них — страх перед веществами, входящими в состав таблеток, и страхи за физическое и ментальное здоровье, сексуальное желание, либидо и здоровье половых органов, фертильность и менструацию, которая сигнализирует о том, что беременность не наступила.
Например, по данным BBC, в Великобритании каждая четвертая женщина, сделавшая аборт, пользовалась одним из самых надежный методов контрацепции — в том числе гормональными. В таких случаях женщина доверяет контрацепции, не придает значения задержке менструации и вынуждена делать аборт позже среднестатистического срока (около 20 недель). Гормональная контрацепция может вызывать необильные и нерегулярные кровотечения и скрывать таким образом признаки наступившей беременности. Впрочем, в этой же статье специалисты указывают, что гормональная контрацепция — все еще один из самых надежных методов, а нежелательная беременность часто является следствием неправильного приема или использования гормональных контрацептивов.
Опрос женщин в Бразилии, Франции, Германии, Италии и США показал, что гормональную контрацепцию не выбирают из-за необходимости ежедневного применения, что многие считают неудобным. Гендерная исследовательница Анна Темкина предположила, что в России у женщин нет желания лишний раз прибегать к государственной медицине и делиться подробностями сексуальной жизни с врачом, поэтому они предпочитают презервативы.
Преобладание в разных странах эффективных или неэффективных методов контрацепции зависит от многих факторов: стоимость, доступность для населения, наличие информации о сексуальном здоровье, доступ к качественным услугам по планированию семьи. Культурные, религиозные и социальные факторы могут препятствовать планированию беременности и использованию контрацепции. В разных странах есть свои причины продвигать ту или иную политику в отношении планирования семьи. Например, в Китае с 1979 по 2015 год проводилась политика одного ребенка на одну семью, из-за чего в стране в легком доступе была информация о контрацепции. В этой стране наибольшее количество женщин (82,5%) — в сравнении с другими странами — пользуются надежными методами контрацепции. А в Японии, где таблетки были запрещены до 1991 года, женщины с опаской относятся к этому методу. Португалия — страна, в которой почти половина женщин используют противозачаточные таблетки. Это самый большой показатель в мире. По данным за 2019 год, во Франции таблетка была самым популярным контрацептивным средством (ею пользовались треть женщин). К 2022 году популярность таблеток подросла еще на 4% (с 33% до 37%), а внутриматочных спиралей — на 11% (с 14% до 25%).
После введения санкций и ухода многих компаний из России были опасения, что будет дефицит с гормональными контрацептивами. Российские женщины даже массово скупали препараты. Однако гинеколог Оксана Богдашевская в интервью изданию «Черта» сказала, что ни одна компания пока не заявила об уходе и перебоя с поставками гормональных контрацептивов не было и не наблюдается в будущем. Но могут расти цены в зависимости от колебаний курса.