«Рак — это во многих случаях уже не приговор»: израильский онколог Полина Степенски — о своей работе
Полина Степенски — онкогематолог более чем с 20-летним стажем, заведующая отделением трансплантации костного мозга и иммунотерапии детей и взрослых израильской клиники «Хадасса». Она регулярно входит в список лучших врачей Израиля по версии местного издания Forbes. В 2018 году в Израиле Степенски присудили премию «Человек года». В России она является куратором московского филиала «Хадассы», который открылся в Международном медицинском кластере в Сколково в 2018 году. Она рассказала Forbes Woman о новых способах лечения рака, будущем химиотерапии и правилах ранней диагностики.
— Расскажите о вашем пути в медицине. Вы получили медицинское образование уже в Израиле?
— Я приехала в Израиль в 1990 году, имея за плечами четыре года учебы в мединституте в моей родной Виннице. Я говорила на иврите с акцентом, хотя начала учить его еще в СССР, и у меня фактически даже не было образования. В Израиле поступить в медицинский институт крайне сложно, так что сначала я пошла учиться в школу медсестер и там поняла: никаких проблем, я буду врачом. Мой папа, который умер, когда мне было всего 25, хотел, чтобы я стала профессором медицины, и я твердо решила, что стану им.
А дальше нужно просто хорошо делать свое дело: работать, учиться, писать научные статьи, не отвлекаясь по пустякам. Знаете, говорят, что есть essence и есть nonsense (в переводе с английского — «суть, главное» и «ерунда, глупости». — Forbes Woman). Так вот, я считаю, что нужно заниматься только тем, что для тебя essence. Легко делать то, что любишь, а я люблю свою профессию. Потому что изучаю то, что мне действительно интересно: как гены влияют на работу иммунной системы и как этим можно управлять, чтобы лечить опасные заболевания, в том числе онкологические.
Я окончила медицинский факультет Еврейского университета в 1998 году. Сейчас я уже профессор и заведую отделением, но все равно продолжаю учиться. Нет ни дня, в который я не прочитала бы какую-нибудь новую научную статью. Современному врачу нужно постоянно развиваться, потому что медицина не стоит на месте: постоянно появляются новые препараты, новые методы, и о них нужно знать, чтобы не изобретать самому велосипед.
— Как изменилась сфера онкологии за время вашей карьеры?
— За последние четверть века в борьбе с раком удалось добиться больших успехов. Например, многие онкологические заболевания крови, которые еще буквально 10–15 лет назад были фактически смертным приговором, сегодня таковым не являются. Более того, с ними в принципе можно жить долго и счастливо. Например, хронический лейкоз — само название этой болезни указывает на то, что она перешла в разряд хронических, подобно, скажем, диабету. Другой пример — множественная миелома, тяжелое злокачественное заболевание крови. Когда я оканчивала университет, люди с таким диагнозом умирали в течение максимум двух лет. Сейчас люди могут жить с множественной миеломой годами, причем нормальной полноценной жизнью: ходить на работу, путешествовать, проводить время с близкими и друзьями.
Все это стало возможным благодаря появлению новых технологий. Когда я проходила резидентуру (аналог клинической ординатуры, принятый в западной системе медицинского образования. — Forbes Woman) по онкологии, эра биологических препаратов только начиналась. Тогда всех в основном лечили химиотерапией, а она как напалм: выжигает все, при этом лечение может получиться, а может и нет. Биологические препараты действуют гораздо тоньше и менее травматично для организма. Например, моноклональные антитела, нейтрализующие белки, которые находятся на поверхности раковых клеток. Или бивалентные антитела, соединяющие раковые клетки с клетками нашей иммунной системы, которые их убивают, — T-лимфоцитами.
— Означает ли появление этих новых методов, что химиотерапия скоро станет не нужна?
— Знаете, такие прогнозы высказывались еще во времена моей резидентуры. Когда появились те же моноклональные антитела, некоторые говорили: «Вау, теперь мы с их помощью все опухоли победим». Но практика показала, что это, мягко говоря, не совсем так. И химиотерапия до сих пор применяется. Будущее за комбинированием разных инструментов для борьбы с раком, это самый эффективный подход. И хорошо, что этих инструментов появляется все больше.
— Ваша команда разрабатывает и использует новый метод терапии — CAR-Т. Расскажите о нем подробнее, пожалуйста. Как он работает, какие болезни позволяет лечить?
— Современная онкология развивается в сторону персонализированных методов лечения, которые гибко адаптируются под каждого конкретного пациента. Этот метод как раз из таких. Кроме того, он объединяет в себе силу клеточного и гуморального (то есть биохимического) иммунитета.
Аббревиатура «CAR-T» расшифровывается как «chimeric antigen receptor T-cells», то есть химерный рецептор антигена T-клеток. С T-клетками мы уже знакомы: это клетки нашей иммунной системы, которые убивают раковые опухоли. Антигены — это чужеродные для организма вещества, в том числе с поверхности раковых клеток, с которыми связываются специальные белки плазмы крови — антитела, которые как раз отвечают за гуморальный иммунитет.
«Химера» возникает, когда мы берем у пациента T-лимфоциты и с помощью вируса генетически модифицируем их так, чтобы у них появились нужные антитела — те самые рецепторы антигенов — против раковой опухоли. После этого мы делаем пациенту нетяжелую химиотерапию, чтобы немного подавить его иммунную систему, и вводим ему в большом количестве эти «химерные» лимфоциты.
CAR-T-терапия эффективна против таких опухолей, при которых антигены «живут» на поверхности раковых клеток. Например, против лимфомы, которая поражает лимфатическую ткань. В Израиле лечение лимфомы с помощью CAR-T проводится по программе всеобщего медицинского страхования. В «Хадассе» мы работаем над применением этого метода и против других видов рака: например, такого тяжелого злокачественного заболевания крови, как множественная миелома. Проведено более 20 клинических исследований CAR-T при миеломной болезни, и они дали хорошие результаты.
Но у большинства опухолей антигены находятся внутри клеток. Против таких применяются другие технологии, например TCR-терапия, от слов «T-cell receptor» (рецептор T-клеток). В этом направлении у нас тоже ведутся исследования: сейчас мы изучаем антиген NY-ESO-1, который экспрессируется при многих саркомах и меланомах, и набираем пациентов для клинических испытаний нового метода их лечения.
— Вы занимаетесь в том числе генной инженерией. Что вы думаете о «ножницах» для редактирования генома CRISPR/Cas9, за разработку которых две женщины, американка Дженнифер Дудна и француженка Эмманюэль Шарпантье, получили в прошлом году Нобелевскую премию?
— Думаю, что это великолепное открытие с точки зрения биологии. Была очень рада за Дудну, я лично с ней знакома. Но оправданность применения CRISPR/Cas9 в клинической практике еще не доказана. В первую очередь я говорю о безопасности. Пока что много случаев недостаточно точного «вырезания» генов этими ножницами. Когда мы научимся это делать без ошибок, могут открыться большие перспективы в борьбе, в том числе с генетическими заболеваниями. Я думаю, это будет через несколько лет. Но на данный момент это просто опасно.
Делать высокую науку — это прекрасно, но если она в конечном счете не делает жизнь людей лучше, то кому она нужна?
Вы знаете, что в Китае уже родились дети, геномы которых были отредактированы с помощью CRISPR/Cas9. Ученого, сделавшего это, посадили в тюрьму, и я считаю, что правильно. Потому что этически применение этой технологии пока что не оправдано.
У меня в команде есть люди, которые владеют этой технологией, но мы не использовали их в тех исследованиях, которые включают испытания на людях. Хотя я знаю, что наши коллеги уже проводили клинические исследования CAR-T, в которых лимфоциты генетически модифицировались с помощью CRISPR/Cas9. Но в данном случае речь идет об изменении лимфоцитов, а не всего организма, не стволовых клеток, из которых появляются все остальные. Это гораздо менее опасно.
— Ваша команда проводит много клинических исследований. В чем здесь ваш интерес как специалиста?
— В Израиле клинические исследования — это, как говорится, «хлеб с маслом»: основа, то, что мы делаем каждый день. Это хорошо со всех сторон. Во-первых, это возможность дать пациентам такое лечение, которого они больше нигде сейчас не смогут получить. Во-вторых, это возможность для врачей принимать участие в больших международных коллаборациях. Наконец, в-третьих, это возможность заработать немного денег, что тоже немаловажно.
К сожалению, в России опыт клинических исследований намного меньше, чем в том же Израиле. Но я знаю, что некоторые мои российские коллеги проводят блестящие клинические исследования, даже во время пандемии. Поэтому я снимаю шляпу и считаю, что вы должны больше это развивать, по возможности не только в онкологии.
— Израиль по праву считается одним из мировых лидеров в медицине, включая онкологию. Какие еще «секреты» успеха есть у израильских врачей, помимо тех, которые вы уже упомянули?
— Во-первых, как я уже говорила, у нас очень трудно поступить в вуз учиться на медика. Это самая престижная специальность, на нее самый высокий конкурс. Это притом что Израиль — нация стартапов, многие здесь хотят стать программистами или заниматься высокими технологиями. И все же до сих пор труднее всего поступить именно на медицину. То есть изначально планка задается очень высокая.
Во-вторых, с первого курса образование будущих медиков в Израиле во многом прикладное — что не мешает, впрочем, и глубоко изучать фундаментальные дисциплины, такие как генетика. Но при этом студентов учат, например, правильно общаться с пациентами, объясняют, что пациент в центре всего и наша главная задача — сделать так, чтобы ему было хорошо. Дать ему хороший сервис. Я считаю, это очень правильно. Делать высокую науку — это прекрасно, но если она в конечном счете не делает жизнь людей лучше, то кому она нужна?
В-третьих, мы строго придерживаемся принципов доказательной медицины. То, как мы лечим пациентов, основывается на научных данных, на анализе результатов экспериментов. Собственный врачебный опыт — это тоже важно, но нельзя принимать решения только на основе него.
Если говорить конкретно о раковых заболеваниях, то у нас в Израиле хорошо организована система ранней диагностики. Это очень важно, потому что чем раньше мы начинаем терапию, тем позже и с меньшей вероятностью проявятся тяжелые симптомы, и человек сможет дольше жить нормальной жизнью.
— Расскажите об этой системе диагностики подробнее, пожалуйста.
— В ее основе лежит набор обязательных чек-апов (тестов), которые отслеживают семейные врачи. Есть четкие гайдлайны, основанные, опять же, на данных доказательной медицины. Основные тесты входят в программу услуг больничных касс — это израильский аналог российской системы ОМС. Сюда относятся, например, маммография или тест Pap smear, позволяющий выявлять рак шейки матки на ранних этапах. Именно благодаря этому тесту уровень смертности от этой болезни в Израиле — один из самых низких в мире.
Все эти чек-апы у нас не пускают на самотек. Например, женщине после 50 лет звонят из больничной кассы и говорят: «Вам нужно сделать маммографию, но, по нашим данным, вы ее не сделали. Если вы проходили такое тестирование, то пришлите нам результаты, пожалуйста, если нет — то сделайте». И так будут звонить регулярно, пока маммография не будет действительно сделана. Я знаю это по себе: неважно, врач я или не врач, от меня тоже требуют проходить необходимое тестирование.
— Как пандемия коронавируса повлияла на работу больниц в Израиле?
— Пока не появилась вакцина, мы в «Хадассе» сдавали тесты на ковид каждую неделю. И все равно я весь год боялась, что кого-нибудь заражу. Ведь у нас в больнице лежит много людей с ослабленным иммунитетом или вовсе без иммунитета. Сейчас у нас вакцинировался уже весь медицинский персонал без исключений — это обязательное требование. Без прививки сейчас работать в больнице в Израиле нельзя.
Поскольку я и мои коллеги уже привиты, мы сейчас уже можем достаточно свободно ездить в другие страны. И я надеюсь, что скоро эпидемиологическая ситуация улучшится и наши специалисты смогут снова регулярно приезжать в Москву, чтобы работать очно в нашем филиале.
— Почему «Хадасса» решила открыть филиал в Москве?
— Не секрет, что каждый год много пациентов с раковыми заболеваниями из России приезжают лечиться в Израиль. Мы рады им помочь, но считаем, что люди должны иметь возможность получать нужную медицинскую помощь у себя в стране. Потому что ехать для этого за границу, во-первых, дорого, а во-вторых, люди при этом выпадают из своей традиционной среды, что для многих тяжело.
Из Израиля люди не ездят лечиться в Европу, США или Японию, потому что практически все необходимые медицинские услуги они могут получить в стране. Есть крайне редкие клинические исследования, за которыми пациенту надо куда-то ехать. И мы хотим, чтобы в России было так же.
Также мы очень верим в трансфер знаний. Никаких тайн у нас нет. Израиль, конечно, Святая земля, но все же лечат у нас не воздух и не вода, а люди, которые везде одинаковы. И я также буду очень рада, если в России появится как можно больше врачей, которые знакомы с нашими методами и могут их применять. Возможно, они даже усовершенствуют какие-то из этих методов, почему бы и нет? Мы можем вместе сделать клинические исследования, и, если они покажут, что предложенный российскими коллегами подход лучше, мы будем только за!
— Международный медицинский кластер в Сколково — своеобразный «офшор», в котором можно использовать медицинские технологии и препараты, пока не прошедшие регистрации в России, но уже одобренные к применению в странах Организации экономического сотрудничества и развития. Какие передовые израильские врачебные практики вы привозите в Россию?
— Например, это чекпойнт-ингибиторы — препараты, которые «снимают тормоза» с наших иммунных клеток, лимфоцитов, чтобы они активно атаковали раковые клетки. В Израиле мы пользуемся этой технологией очень широко.
CAR-T-терапию мы тоже рассчитываем скоро привезти в Россию. Пока что в Сколково мы можем делать только скрининг на предмет того, подходит ли пациенту такое лечение, и если да, то отправлять его на терапию в Израиль. Но в ближайшее время в «Хадасса Москва» должен будет открыться собственный терапевтический центр, и я надеюсь, что тогда мы сможем предлагать такое лечение и в вашей стране.
Кроме того, в нашем филиале в Москве мы хотим внедрить систему чек-апов для ранней диагностики раковых заболеваний, аналогичную израильской, о которой я уже рассказала.
— В России сейчас начинают создаваться «школы для пациентов», потому что их вовлечение в процесс лечения, их понимание процесса очень влияет на его эффективность. Как такая коммуникация с пациентами и их родственниками построена у вас в стране? Как происходит их обучение, какую долю ответственности и информационной нагрузки они несут?
— Знаете, я вообще не люблю слово «нагрузка» и не считаю, что пациент должен какую-то нагрузку нести. Он уже пришел к нам со своими страданиями, ему хватает, и больше он ничего нести не должен. Все остальное — это мы.
У нас действительно очень развита практика объяснения пациентам того, что мы делаем. Это невозможно построить без медсестер и координаторов. У нас в каждой области есть координатор, который отвечает за связь с пациентами: за то, чтобы они вовремя проходили все проверки и так далее. Координатор необязательно сам является медиком. Хотя у нас была одна опытная медсестра, которая устала от этой работы и стала координатором. Она сидела с пациентами часами и объясняла им, как мы их лечим и что с ними происходит, потому что прекрасно понимала это из собственного опыта.
Так это работает во всем мире — не только в Израиле, но и в Америке, Англии. И я думаю, если вы в России организуете «школы пациентов», вы тоже должны иметь в них по каждому направлению такого сотрудника, например медсестру. Врач никогда не сможет объяснять пациенту все настолько подробно, у врача просто физически нет на это столько времени. Например, мы в «Хадассе» показываем пациентам, которые проходят CAR-T-терапию, специальные «мультики» о том, как эта технология работает. Сначала этим занималась я сама, но потом поняла, что моего времени на это жалко. Теперь эти мультики показывают пациентам медсестры и потом по 40 минут обсуждают с ними увиденное. А я могу идти работать. Если после обсуждения с медсестрой у пациента останутся вопросы, это уже ко мне.
Кроме того, у нас есть люди, которые сами перенесли, скажем, удаление опухоли и готовы обсудить это с теми, кому это только предстоит. Ничего не сравнится с общением с человеком, который сам это перенес.
— Что бы вы хотели сказать от своего имени пациентам, столкнувшимся с раком?
— Прежде всего помните: сегодня рак — это во многих случаях уже не приговор. Онкологический диагноз — не повод опускать руки. Наоборот, нужно делать все возможное, искать любые варианты помочь себе или близким, независимо от того, в какой стране вы живете.