В начале апреля Роспотребнадзор отчитался о ежегодной эпидемии гриппа в России. В телевизионных новостях традиционно говорят об опасности вируса, советуют пореже выходить из дома и не посещать общественные места, а также прогнозируют высокую смертность. В сезоне 2015-2016 года шумиха в СМИ настолько сильно взволновала людей, что они побежали в аптеки и раскупили все маски, лекарства от ОРВИ и даже «Тамифлю» — специализированный препарат от гриппа.
Но действительно ли грипп так страшен, как о нем думают? И правда ли, что мы каждый год страдаем от эпидемии потому, что это кому-то выгодно?
Как устроены эпидемии
Вирус гриппа постоянно путешествует по планете и вызывает вспышки заболевания в разных регионах. В основном эпидемия носит сезонный характер: в Северном полушарии, в том числе и в России, люди болеют с октября-ноября до мая, в Южном — с марта по октябрь. В результате в любой момент времени где-то в мире «гуляет» грипп. К каким последствиям это приводит?
Грипп — невероятно изменчивый вирус. У него есть три типа — А, В и С — и множество возможных штаммов. Он может передаваться людям не только от других людей, но и от животных. В сочетании с непрерывной циркуляцией это создает гриппу прекрасную возможность для того, чтобы постоянно менять свою форму и снова и снова заражать людей. Например, среди вирусов гриппа типа А может встречаться 198 известных науке штаммов. Правда, в реальности их пока было всего 11. Такая вариативность объясняется тем, что поверхность вируса типа А образуют два белка — гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N). Сочетания разных вариаций этих белков и образуют штаммы гриппа: H1N1 (он же «свиной грипп»), H3N2 («гонконгский грипп»), H5N1 («птичий грипп») и так далее.
Когда грипп в очередной раз видоизменяется и распространяется по миру, возникает пандемия. Она опасна тем, что организм заболевших сталкивается с таким вирусом, к которому у них еще нет иммунитета. Тем не менее большинство здоровых людей в состоянии справиться с пандемическим гриппом, хотя вероятность осложнений у них возрастает. А вот дети, пожилые люди и те, кто страдает хроническими заболеваниями, при пандемии оказываются под угрозой. Общее количество тяжелых случаев и смертей при пандемии обычно выше, чем при простом сезонном гриппе. Пандемия, как правило, приходится на тот же период, когда в стране обыкновенно бушует эпидемия гриппа. Но бывают и исключения: к примеру, пандемичный «свиной грипп» 2009-2010 годов вызывал вспышки в северном полушарии и в летние месяцы.
Можно ли защититься от гриппа
Единственной надежной защитой от гриппа является ежегодная прививка. Чтобы подготовить правильную вакцину, исследователи изучают динамику вируса гриппа и составляют прогноз того, какие штаммы будут активны в следующем сезоне. На основе этого фармацевтические компании создают трехвалентную вакцину — она обеспечивает защиту от двух штаммов вируса типа А и одного штамма типа В.
Такое неравенство в выборе штаммов обусловлено тем, что грипп типа А имеет больший пандемический потенциал и больше вариаций. Как мы отметили выше, вспышки гриппа вызывали 11 штаммов вирусов типа А, а среди вирусов типа В только два подтипа когда-либо приводили к эпидемии — это B/Ямагата и B/Виктория.
В последнее время появилась четырехвалентная вакцина — она защищает от обеих линий гриппа В и от двух выбранных штаммов гриппа А. В США уже в сезоне 2017-2018 года из общего количества прививок от гриппа (это примерно 151-166 млн доз) порядка 119 млн были четырехвалентной вакциной.
В России большая часть вакцин отечественного производства. По оценке Торгово-промышленной палаты России, совокупный объем рынка вакцин в стране (с учетом всех, а не только противогриппозных средств) оценивается в 15 млрд рублей. На рынке вакцин от гриппа господствуют четыре предприятия: НПО «Микроген» (2,2 млрд рублей), ООО «Форт» (1,8 млрд рублей), СПБ НИИВС ФМБА России (1,3 млрд рублей) и НПО «Петровакс Фарм» (5 млрд рублей).
Первые две компании, НПО «Микроген» и ООО «Форт», являются частью «Национальной иммунобиологической компании» («Нацимбио»), дочернего предприятия госкорпорации «Ростех». На «дочку» «Ростеха» приходится примерно 60% производства отечественных вакцин — госкорпорация поставляет препараты для прививок во все регионы страны по контракту с Министерством здравоохранения. «Петровакс Фарм» с 2014 принадлежит инвестиционному фонду «Интеррос» Владимира Потанина, «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» (СПБ НИИВС ФМБА России) является государственным предприятием (ФГУП).
Грипп входит в Национальный календарь профилактических прививок, поэтому закупка вакцин финансируется из бюджета. К примеру, на вакцинацию от гриппа в сезоне 2015-2016 года государство выделило порядка 1,8 млрд рублей, в 2018 году затраты федерального бюджета на профилактику гриппа выросли до 4,8 млрд рублей.
Количество вакцин, финансируемых государством, с годами растет: в 2006 году прививки сделали порядка 28 млн россиян, а в 2015 году — уже 40 млн. И это значительно повлияло на заболеваемость: за 10 лет она упала с 355 до 34 случаев заражения на 100 000 населения. Иными словами, увеличив количество прививок в 1,5 раза эпидемиологам удалось снизить заболеваемость в 10 раз. Это произошло потому, что количество привитых стало приближаться к критическим 40% от населения — такой масштаб вакцинации позволяет контролировать течение гриппа.
Останавливаться Минздрав с «Ростехом» не собираются: в 2016-2017 годах им удалось сделать прививки 40% россиян, из них 47,8 млн человек получили дозу вакцины от «Нацимбио». В 2018 году число привитых россиян достигло 67,4 млн человек. Небольшая часть россиян предпочитает использовать импортные вакцины, но закупку зарубежных препаратов государство не обеспечивает — такую вакцину можно получить в частной клинике или купить в аптеке.
Что пошло не так в этом году
Если отечественное здравоохранение так успешно обеспечивает профилактику гриппа, то откуда взялась эпидемия в начале 2018 года? Виноватыми оказались эксперты из Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В этом сезоне они не угадали, какие штаммы гриппа вызовут наибольшее число заболеваний. Причем промахнулись не с самым распространенным и опасным гриппом А, а с менее пандемичным гриппом В.
В трехвалентную вакцину вошел штамм из линии B/Виктория — В Brisbane/60/2008. В четырехвалентную добавили еще и В Phuket/3073/2013 из линии B/Ямагата. И именно тот штамм, который вошел только в четырехвалентную вакцину, оказался на втором месте по заболеваемости в этом сезоне. Поэтому те люди, что получили трехвалентную прививку — а это почти все россияне — оказались беззащитны перед штаммом типа В.
Как функционирует рынок лекарств
Большинство лекарств, которые продаются в аптеках как противовирусные, не помогают бороться с гриппом. Есть только две группы препаратов, которые в достоверных научных исследованиях доказали какую-либо эффективность в борьбе с гриппом. Первая — это ингибиторы нейраминидазы, такие как «Тамифлю» (осельтамивир) и «Реленза» (занамивир). Они воздействуют на тот самый белок нейраминидазу, который расположен на поверхности вируса гриппа и определяет его принадлежность к определенному штамму. Но и они не слишком хорошо работают: снижают температуру через два дня вместо трех, положенных при отсутствии какого-либо лечения, и сокращают общее время болезни до 6,5 дней против обычных семи.
Есть еще адамантаны, или блокаторы М2-каналов — в их число входят амантадин и римантадин. Эти лекарства подавляют действие белка М2, не давая вирусу распаковать свой генетический материал. Однако многие штаммы выработали устойчивость к адамантанам — в частности, широко распространенный H1N1 имеет резистентность 99%. Поэтому сегодня медики уже не рекомендуют применять адамантаны в лечении гриппа типа А (а против типа В они изначально неэффективны).
Так что лечить грипп имеет смысл лишь ингибиторами нейраминидазы и только в особых случаях: у детей до двух лет, пожилых людей старше 65, беременных женщин, людей с хроническими заболеваниями и иммунодефицитом.
А что насчет препаратов «для лечения гриппа», которыми заполнен российский фармацевтический рынок? В числе самых продаваемых в 2016 году лекарств — «Ингавирин» (5,2 млрд рублей), «Кагоцел» (5 млрд рублей), «Арбидол» (2,5 млрд рублей).
«Ингавирин» производит компания «Валента Фарм», большая часть которой принадлежит ПАО «Отечественные лекарства». Через кипрский офшор под названием Lekarstva Holdings эту фирму контролируют Кирилл Сыров, Владимир Нестерук, Олег Кедровский, Алексей Романов, Святослав Петрушко, Зинаида Рейхарт, Дмитрий Шульженко и Антон Стрекалов, выяснили «Ведомости». Выпуском «Кагоцела» занимается ООО «Ниармедик Плюс». В списке конечных бенефициаров этой компании больше 50 человек, самыми крупными пакетами акций владеют топ-менеджеры и их родственники: генеральный директор «Ниармедик» Владимир Нестеренко, его сын Сергей Нестеренко, еще один управленец компании Анатолий Суслов и другие. Наконец, «Арбидол» — это проект ПАО «Отисифарм» (бывший «Фармстандарт») миллиардера Виктора Харитонина.
Большая часть исследований эффективности «Арбидола» проводилась российскими учеными, и ВОЗ не доверяет этим результатам. В составе «Ингавирина» сложное вещество под названием «имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты», которое неизвестно своими противовирусными свойствами никому, кроме производителя. Подобный препарат отсутствует в списках ВОЗ, он не зарегистрирован в США и Западной Европе. По поводу эффективности «Кагоцела» нет ни одного рандомизированного клинического исследования.
А некоторые из наиболее популярных «лекарств» от гриппа, среди которых выделяются «Анаферон» и «Оциллококцинум», и вовсе являются гомеопатией, которая в принципе не работает. Такие препараты — просто золотая жила для производителей, которые хотят заработать на больных гриппом.
Возьмем одно из самых популярных гомеопатических средств от гриппа и простуды — «Анаферон». В 2013 году он вошел в топ-20 брендов лекарственных препаратов с объемом продаж в 2,2 млрд рублей. А сколько заработал производитель?
В 2013 году препарат «Анаферон» стоил примерно 150 рублей за упаковку из 20 таблеток. Производители лекарств обычно объясняют их высокую цену необходимостью дорогостоящих клинических испытаний и стоимостью исходных компонентов. Гомеопатия не требует никаких исследований, а значит, здесь затраты изготовителя стремятся к нуля. Возможно, дорого стоит изготовление препарата?
Основа таблетки «Анаферона» — лактоза, которая в 2013 году продавалась по цене около 100 рублей за мешок в 25 кг. Еще в состав препарата входят «антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные — 0,003 г, активная форма с содержанием не более 10-15нг/г действующего вещества». Переводим на русский: одна молекула действующего вещества приходится примерно на 100 млн таблеток «Анаферона». Те самые «антитела к гамма-интерферону человека аффинно очищенные» выделяют из сыворотки крови кроликов. Для изготовления препарата огромная кроличья ферма не нужна: из одного кролика можно набрать антител на ближайшие сто лет производства.
Итого: производитель продает «Анаферон» по цене 25 000 рублей за килограмм при себестоимости сырья 4 рубля. Наценка — более 600 000 %.
А как же производитель препарата, компания Materia Medica, обосновывает продажи бесполезного лекарства? На сайте выложены результаты исследований, например, «Эффективность препарата «Анаферон детский» в профилактике острых респираторных инфекций у детей раннего возраста», которое провели в Научно-исследовательском институте гриппа РАМН в Санкт-Петербурге. При этом в соавторах исследования стоит научно-производственная фирма «Материя Медика Холдинг», название которой совпадает с названием фирмы-производителя препарата. По данным «Интерфакс-СПАРК», 82% этой компании принадлежит Олегу Эпштейну, члену-корреспонденту РАН.
Почему врачи прописывают бесполезные препараты
Российские врачи довольно часто прописывают пациентам неработающие препараты. Причин у этого может быть несколько. В первую очередь, активность медицинский представителей фармацевтических компаний — то есть людей, которые в буквальном смысле приходят к врачам и рассказывают о полезных свойствах лекарств, продаваемых этими компаниями. Это приводит к тому, что врачи начинают чаще рекомендовать пациентам такие препараты. Большую роль также играют устаревшие знания медиков и нежелание либо невозможность читать современные научные статьи. Большая часть таких статей публикуется в научных журналах на английском языке, что требует от врачей как минимум знания этого языка.
Наконец, востребованности препаратов-пустышек способствует спрос со стороны пациентов. Часто люди не готовы просто ждать неделю, когда грипп пройдет. Они просят что-то выписать, и врачи назначают им безвредные, но при этом бесполезные средства. Максимальный эффект, которого можно от них добиться, — это эффект плацебо и ощущение контроля над ситуацией.
Вкладываться в разработку по-настоящему эффективного лекарства от гриппа невыгодно, потому что этот вирус слишком быстро мутирует. Так что все оправданное лечение — симптоматическое, а все остальное — лишь повод пожертвовать деньги фармацевтическим компаниям.
А вот во что имеет смысл вкладываться, в том числе на уровне государства — это в массовую вакцинацию, которая сильно снижает заболеваемость гриппом и смертность от эпидемии.
Российские производители занимаются и этим — в 2017 году НПО «Петровакс Фарм» представила клинические исследования первой российской четырехвалентной вакцины. Такая вакцина позволит лучше защитить россиян от гриппа. В частности, она могла бы помочь избежать текущей эпидемии. Но пока компания лишь готовит новую прививку к выходу на рынок: в 2018 году, по прогнозам, она появится в поликлиниках, а со временем объем производства должен достичь 40 млн доз в год.