Каждый год больше 1 млн человек во всем мире (и приблизительно 35 000 американцев) совершает самоубийство — это больше, чем умирает от рака простаты или болезни Паркинсона. Среди американцев 15–25 лет это третий фактор смертности. Тем не менее исследователи знают на удивление мало о том, как помогать людям с суицидальными мыслями. Эта тема игнорируется так откровенно, что последнее издание 900-страничной библии психиатрии «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM IV), не дает врачам ни одного совета по оценке суицидального риска.
Страх, сложность организации, низкое финансирование исследований и риск для фармацевтических компаний — все это приводит к игнорированию проблемы самоубийства. В 2010 году на соответствующие исследования Национальный институт здравоохранения выделил жалкие $40 млн против $3,1 млрд на исследования СПИДа, который убивает в два раза меньше.
Большие фармацевтические компании исключают суицидальных пациентов из программ тестирования антидепрессантов и других медикаментов. Нет коммерческой необходимости подвергать себя такой опасности. Испытания на пациентах группы риска будут стоить миллионы и тянуться годами. Кроме того, нельзя застраховаться от неудачи. GlaxoSmithkline, по оценкам Bloomberg News, заплатила $390 млн, чтобы не доводить до суда дело, связанное с пациентами, которые предприняли попытку самоубийства либо покончили с собой, пока принимали препарат «Паксил».
В результате у специалистов слишком мало информации о том, какие препараты благотворно влияют на людей с суицидальными склонностями. «Эта проблема должна бы стать хлебом насущным для психиатрии, — говорит психиатр из Гарвардской медицинской школы Росс Бальдессарини, показавший, что старый препарат карбонат лития особенно эффективно подавляет порывы к самоубийству. — Но терапевтических исследований практически нет». Когда он в 1990-е годы устроил конференцию по этой теме, «никто ничего не мог сказать», вспоминает он. «Это одна из самых малоисследованных областей психиатрии», соглашается психолог из Колумбийского университета Барбара Стэнли.
Но несколько исследователей стараются это изменить. Они заявляют, что суицидальных пациентов недостаточно кормить антидепрессантами. Врачам нужно работать непосредственно с суицидальными мыслями и учить пациентов, как переносить тяжелые ситуации. Кроме того, нужно специально тестировать медикаменты на антисуицидальный эффект.
«Некоторые думают, что самоубийство — просто симптом психического заболевания. Вылечите его, и симптом изчезнет, — говорит психолог из Американского католического университета Дэвид Джоубс. — Но в поддержку этой гипотезы очень мало данных». Одни пациенты могут годами находиться в депрессии, но не думать о самоубийстве, говорит он, а другие изводят себя суицидальными мыслями, но страдают лишь легкой депрессией.
Исследования начинают давать результаты. Два тщательно проведенных испытания продемонстрировали, что групповая терапия может вдвое уменьшить шанс попытки самоубийства. Другие исследования показали, что предотвратить самоубийство помогают такие простые методы, как регулярные визиты к пациентам или даже письма. Два препарата — клозапин при шизофрении и карбонат лития при биполярном аффективном расстройстве — особенно действенны для предотвращения попыток самоубийства, но у обоих есть серьезные побочные эффекты.
Появятся ли когда-нибудь более прогрессивные методы лечения? Между первыми исследованиями факторов риска сердечных заболеваний и созданием препаратов, снижающих уровень холестерина в крови, прошло несколько десятилетий. С самоубийствами все обстоит гораздо сложнее, учитывая сравнительную редкость действительных самоубийств среди миллионов людей в группе риска.
Существует несметное число факторов риска. 90% пациентов, которые убивают себя, испытывают депрессию или страдают от других психических проблем. Самый значимый фактор — это предыдущие попытки. Увеличивают риск злоупотребление алкоголем, бессонница и тревожность, говорит психиатр из Университета Нью-Мексико Ян Фоусетт. Играет роль и внешний стресс, например безработица. Прежде самое большое количество самоубийств происходило среди старых людей, но в последнее время их опередили мужчины среднего возраста и женщины 45–54 лет. Почему — неизвестно.
Линехан из Вашингтонского университета доказала, что суицидальных пациентов можно лечить при помощи терапии. «Я обзвонила все больницы и сказала: «Дайте мне самых безнадежных», — вспоминает она. — Они были только рады от них избавиться». Ее пациенты в прошлом пережили ужасные травмы и были все время на грани кризиса.
Читая литературу, она поняла, что многим пациентам не хватает навыков управления своими эмоциями в обычной жизни. Их чувства вырываются из-под контроля при малейшем толчке. «Моя фундаментальная теория состоит в том, что люди с высокой суицидальной склонностью не умеют управлять своим поведением и эмоциями… Этим навыкам нужно учить», — говорит Линехан.
В последующие годы она придумала комбинацию техник, которые в этом помогают. Ее поведенческая терапия фокусируется на исправлении искаженных мыслительных схем, приводящих к депрессии. Она учит пациентов переносить стрессы, принимать факт, что жизнь стоит прожить, даже если она полна несовершенств, и получать навыки управления сильными эмоциями. За многие годы в ее группе побывал доктор, который играл в русскую рулетку с заряженным пистолетом, пациенты, которые ломали стены, и человек, грозившийся убить президента. Приходили и такие, кто едва мог оставаться в сознании из-за употребления большого количества психиатрических препаратов.
В течение двух лет у пациентов, проходящих поведенческую терапию, количество попыток самоубийства было в два раза меньше, и они реже попадали в больницу с суицидальными мыслями, согласно результатам, опубликованным в «Архивах общей психиатрии».
Терапия Линехан требует полгода или год занятий по два раза в неделю, но помогают и более короткие курсы. Исследователи из Пенсильванского университета обнаружили, что десятинедельный курс терапии вполовину снижал риск повторных попыток самоубийства у пациентов, которые обратились в службу неотложной помощи после первой попытки.
Браун и Стэнли из Колумбийского университета тестируют «план безопасности», который пациент пишет вместе со своим врачом и который потом всегда носит с собой. По существу это список отвлекающих занятий и людей, кому можно позвонить, когда появляется суицидальный порыв. Один пациент, говорит Стэнли, «пошел прыгать с моста, полез в карман, понял, что там лежит план безопасности, и не стал».
Исследования медикаментов не так продвинуты. Только одно средство — клозапин компании Novartis, давно уже использующееся при лечении шизофрении, — продемонстрировало свою эффективность в большом исследовании, на 25% обойдя другой препарат — зипрексу от Eli Lilly. Эти результаты мало повлияли на ежедневную практику, потому что побочные эффекты препарата (редкое, но опасное для жизни заболевание крови) затрудняют его применение. В прошлом году в Финляндии было проведено исследование, показавшее, что антисуицидальное воздействие клозапина перевешивает риск.
Как ни удивительно, антидепрессанты почти никогда не испытываются на суицидальных пациентах. Из-за нехватки надежных данных практически невозможно разрешить старый спор, предотвращают ли антидепрессанты самоубийства. Eli Lilly сообщает, что было бы «небезопасно и неэтично» включать суицидальных пациентов в испытания, где им могут дать плацебо или непроверенный препарат. То же твердят и GlaxoSmithkline, и Pfizer.
«Чепуха», — возражает психиатр Ариф Хан, заведующий Северо-Западным центром клинических исследований в Беллвью. Он потратил многие годы, чтобы убедить фармацевтические компании испытывать медикаменты на суицидальных пациентах, но так ничего и не добился. «Они говорят, это слишком рискованно, они не знают как, у них нет денег. Но это все оправдания», — говорит он. Настоящая причина, подозревает он, в том, что, если исключить из испытаний пациентов с суицидальными мыслями, препарат будет выглядеть лучше.
Один из препаратов, которые дают надежду суицидальным пациентам, — карбонат лития. Его не одно десятилетие использовали для лечения биполярного расстройства, но сейчас он вытеснен новыми агентами. Биполярное расстройство приводит к самоубийству в 20% случаев. В ходе многочисленных исследований, проводимых Бальдессарини и другими учеными из Гарварда, были собраны медицинские истории пациентов, употреблявших карбонат лития в ходе клинических испытаний или курса лечения. Было обнаружено 80%-ное снижение количества самоубийств по сравнению с группами, принимавшими другие медикаменты.
Если эти данные подтвердятся, карбонат лития спасет тысячи жизней, особенно среди людей с острой депрессией. Но препарат требует особого внимания — даже небольшие передозировки могут привести к отравлению. Поэтому врачи вряд ли изменят свою методику, не получив полных и точных доказательств. Из-за того, что карбонат лития не запатентован, «практически нет коммерческого интереса» в проведении тщательных испытаний, чтобы доказать его эффективность, говорит Бальдессарини.
Устав бороться, Хан тратит $2 млн своих личных средств на испытание комбинации карбоната лития и старого антидепрессанта «Селекса» от Forest Laboratories на группе из 80 суицидальных пациентов. Его цель — продемонстрировать, что вместе эти препараты снижают количество суицидальных импульсов. Он подал заявку, чтобы запатентовать комбинацию, и создал компанию в надежде, что положительные результаты убедят кого-нибудь проспонсировать более обширные испытания. «Я надеюсь, мы сможем пролить немного света на эту темную проблему», — говорит он.